Neuralgische Amyotrophie

Die Neuralgische Amyotrophie (NA) stellt eine monophasische, autoimmun getriggerte Neuritis dar, die typischerweise mit sehr starken Schulter- beziehungsweise Armschmerzen einhergeht, auf die mit Latenz auftretende Paresen folgen. Die Erstbeschreibung der NA fand bereits Ende des 19. Jahrhunderts statt. Parsonage und Turner, die vor allem im angloamerikanischen Raum als Namensgeber fungierten, definierten im Jahr 1948 anhand einer größeren Patientenkohorte erstmals eine eigene Krankheitsentität (1).

Der entzündliche Prozess betrifft in der Regel nicht den Plexus brachialis selbst, sondern proximale Abschnitte der aus dem Plexus entspringenden Armnerven (2, 3, 4). Aus diesem Grund spiegeln Begriffe wie „Armplexus-Neuritis“, „Plexusneuritis“ oder „Plexus brachialis Neuropathie“ das Wesen der Erkrankung nicht wider. Da bei 4–11 % der Patientinnen und Patienten Nerven des Plexus lumbosacralis beteiligt sind, sollte auch der Begriff „Neuralgische Schulteramyotrophie“ zugunsten des pathophysiologisch zutreffenderen und in der vorliegenden Arbeit verwendeten Begriffes „Neuralgische Amyotrophie“ vermieden werden (5, 6).

Galt die NA lange Zeit als seltene Krankheit, kam eine prospektive Studie 2012 auf eine hohe Inzidenz von 100/100 000 (7). In einer großen Kohorte AOK-Versicherter wurde die Diagnose einer NA hingegen mit einer ungleich niedrigeren Inzidenz von 21/100 000 codiert (8) (Tabelle). Diese Diskrepanz lässt vermuten, dass die NA weiterhin häufig nicht erkannt und damit auch nicht adäquat behandelt wird.

Tabelle

Zusammenstellung kontrollierter Studien zur Therapie der neuralgischen Amyothrophie

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Ziel des vorliegenden Übersichtsartikels ist es, den Leser beziehungsweise die Leserin mit dem klinischen Bild, dem pathophysiologischen Konzept, den therapeutischen Möglichkeiten sowie dem Verlauf und der Prognose der Erkrankung vertraut zu machen.

Methodik

Es wurde eine selektive Literaturrecherche über den Suchdienst Google Scholar und die Datenbanken Cochrane Library und PubMed durchgeführt. Dabei wurden die relevantesten, qualitativ hochwertigsten und neuesten Studien mit möglichst hoher Evidenz inkludiert. Als Suchstring wurde „neuralgic amyotrophy“ OR „Parsonage Turner syndrome“ OR „brachial plexopathy“ OR „brachial plexus neuropathy“ gewählt. Die letzte Abfrage fand am 24.03.2024 statt. Die Publikationen wurden durch zwei unabhängige Untersucher gescreent. Zur Inzidenz erfolgte zudem eine Datenabfrage am wissenschaftlichen Institut der AOK, wie häufig innerhalb der letzten zehn Jahre die entsprechende ICD-10-Ziffer G54.5 unter den rund 26 000 000 AOK-Versicherten codiert wurde.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der NA ist in dem Zusammentreffen einer genetischen Prädisposition, eines immunologischen Triggers sowie einer mechanischen Belastung (zum Beispiel ungewohnte körperliche Betätigung) begründet (Grafik 1). Es handelt sich um keine klassische Autoimmunerkrankung, da der entzündliche Prozess auf wenige Tage bis Wochen der Attacke beschränkt bleibt. Die resultierenden Nervenschäden können allerdings zu chronischen Beschwerden führen.

Grafik 1

Pathophysiologisches Konzept der neuralgischen Amyotrophie. (Die Grafik wurde erstellt mithilfe von BioRender.com)

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Bei etwa 10 % der Patientinnen und Patienten lassen sich erstgradig Verwandte mit der Vorgeschichte einer NA eruieren (6). In diesen Fällen spricht man von einer hereditären NA, die in der Regel einen autosomal-dominanten Erbgang aufweist und in vielen Fällen mit Mutationen im SEPT9-Gen assoziiert zu sein scheint (9). Sie geht mit einer hohen Rezidiv-Quote von 75 % einher. Allerdings liegt auch bei der sporadischen Form eine gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhte Rezidivrate von 20–25 % vor, sodass hier ebenfalls eine genetische Prädisposition zu bestehen scheint (6, 10).

Prinzipiell sind viele immunstimulatorische Faktoren potenzielle Auslöser einer NA-Attacke. Zu diesen Faktoren zählen Infektionen, Impfungen, Immuntherapien wie Interferone oder Immuncheckpoint-Inhibitoren (11), Operationen, Schwangerschaft oder Geburt, Trauma oder psychische Belastung (6). Dabei ist zu beachten, dass der Nutzen einer vorbeugenden Impfung das NA-Risiko selbst bei bereits durchgemachter Attacke in aller Regel überwiegt. Die Liste der Erreger, die als Trigger einer NA nachgewiesen werden konnten, wird immer länger. Hervorzuheben ist das Hepatitis E-Virus, das mit 10–15 % der Fälle einer NA assoziiert ist und häufig einen extensiven Phänotyp mit bilateraler Manifestation sowie Befall von extraplexalen Nerven wie des N. phrenicus nach sich zieht (12, 13).

Bislang ist unklar, ob es sich um eine T- oder B-Zell-vermittelte Krankheitsentität handelt. Die raren histopathologischen Untersuchungen legen über den Nachweis endoneuraler T-Zell-Infiltrate Ersteres nahe (14, 15). Allerdings lassen sich in 26 % der Fälle Anti-Gangliosid-Antikörper im Serum der Betroffenen nachweisen (6, 16), die sich gegen Membranbestandteile von Nervenzellen richten und auch bei anderen entzündlichen Neuropathien zu finden sind (17). Ob diese jedoch tatsächlich pathogenetisch relevant oder lediglich Epiphänomen einer unspezifischen Immunstimulation sind, ist bislang nicht geklärt. Ein nach aktuellem Verständnis zusätzlich notwendiger Faktor sind Mikrotraumen der betroffenen Nerven, die zu einer temporär erhöhten Permeabilität der Blut-Nerven-Schranke führen. Erst hierdurch wird es zellulären oder humoralen Bestandteilen des Immunsystems ermöglicht, den endoneuralen Raum zu erreichen und einen autoimmun-inflammatorischen Prozess in Gang zu bringen (18). Da das Schultergelenk aufgrund seiner Anatomie sehr große Bewegungsumfänge zulässt, werden die proximalen Nerven der oberen Extremitäten im Alltag teils ausgeprägten Zugbelastungen ausgesetzt. Dies könnte eine Erklärung für das bevorzugte Auftreten der NA in dieser Körperregion bieten (10).

Unter Patientinnen und Patienten ohne spontane Erholung finden sich in 50–90 % der Fälle Konstriktionen oder Torsionen der klinisch betroffenen Nerven beziehungsweise einzelner Nervenfaszikel, die ein spezifisches Charakteristikum der NA zu sein scheinen und ein schlechtes spontanes Outcome prädizieren (19, 20, 21, 22). Vermutlich kommt es durch inflammatorische Schwellung und Bindegewebsadhäsionen in Kombination mit Extremitätenbewegungen zu einem Abknicken und einer lokalen Verdrillungen von Faszikeln oder sogar des kompletten Nerven (23, 24).

Klinisches Bild

Die neuralgische Amyotrophie kann grundsätzlich in jedem Alter auftreten. Der Median für Erstmanifestation liegt für die sporadische Form bei um die 40 Jahre, für die hereditäre Form bei um die 25 Jahre. In den publizierten Fallsammlungen sind Männer in einem Verhältnis von 2:1 häufiger betroffen. In der bereits beschrieben Kohorte von Patientinnen und Patienten mit AOK-Versicherung ist das Verhältnis mit 1:1,2 dagegen weitgehend ausgeglichen (8) (eTabelle 1). Da es keine beweisenden laborchemischen oder apparativen Zusatzuntersuchungen gibt, kommen der Anamnese und der klinischen Untersuchung eine entscheidende Bedeutung zu.

eTabelle 1

Anzahl an AOK-Versicherten mit einer gesicherten ICD-10-Diagnose G54.5 „Neuralgische Amyotrophie“ in den Jahren 2013–2022* im Vergleich zu einer Studie aus 2006

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Typischerweise treten erste Symptome einer NA nächtlich beziehungsweise in den frühen Morgenstunden auf. Bei über 90 % der Betroffenen ist der Beginn durch ausgeprägte Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich gekennzeichnet, die diffus in Rücken und Arm ausstrahlen können. Schmerzlose Attacken scheinen sehr selten zu sein (6, 25). Die Schmerzintensität wird in der Regel mit mindestens 7 von 10 auf der Analogskala angegeben, die Charakteristik wird als bohrend oder muskelkaterartig beschrieben. Dieser initiale Schmerz bleibt kontinuierlich über Tage bis wenige Wochen bestehen und ist in circa 75 % der Fälle von zwei weiteren Schmerzphasen gefolgt (6). Zum einen kann sich ein klassisches neuropathisches Schmerzsyndrom entwickeln, das sich durch brennende oder einschießend-elektrisierende Schmerzen manifestiert. Darüber hinaus berichtet die Mehrzahl der Patientinnen und Patienten über eine dritte Entität in Form eines muskuloskelettalen Schmerzsyndroms, das in der Regel die Ursprungs- und Ansatzstellen der paretischen oder kompensierenden Muskulatur betrifft. Bei persistierenden Paresen der Rotatorenmanschettenmuskulatur oder einer schmerzbedingten Minderbewegung besteht zudem die Gefahr, sekundäre Pathologien des Schultergelenkes zu entwickeln. So kommt es in 17 % der Fälle zu einer echten Frozen Shoulder (glenohumerale adhäsive Kapsulitis) und in 8,4 % der Fälle zu glenohumeralen Subluxation oder Luxation. Insgesamt beklagen 29 % der Betroffenen chronische Schmerzen (6).

Paresen treten typischerweise mit einer gewissen Latenz zum Beginn der Schmerzen auf, bei 34 % der Patientinnen und Patienten innerhalb von 24 Stunden, bei 27 % allerdings erst mehr als 2 Wochen später (6). Ebenfalls typisch ist ein patchworkartiges Verteilungsmuster der Paresen, das nicht mit dem Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel korrespondiert. Der klassische Phänotyp einer NA bezieht insbesondere Nerven des oberen beziehungsweise mittleren Plexus brachialis ein. Am häufigsten sind der N. suprascapularis und der N. thoracicus longus betroffen. Aus diesem Grund ist es von immenser Wichtigkeit, im Rahmen der klinischen Untersuchung die Abduktion und Außenrotation im Schultergelenk sowie die Scapula-Mobilität bei entkleidetem Oberkörper zu prüfen. Hierzu fordert man die Patientin oder den Patienten auf, beide Arme zeitgleich über den Kopf zu abduzieren und sie dann parallel vor dem Oberkörper nach unten abzusenken. Im Falle einer Beteiligung des N. thoracicus longus mit Parese des M. serratus anterior verstärkt sich die oft schon in Ruhelage sichtbare Scapula alata vor allem in der zweiten Phase des Manövers (Abbildung 1). Im Verlauf von Wochen bis Monaten kann es zur Atrophie der betroffenen Muskulatur kommen, von der sich der Name der Erkrankung ableitet.

Abbildung 1

Scapula alata rechts bei Beteiligung des Nervus thoracicus longus

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Bei 25–50 % der Patientinnen und Patienten ist klinisch nur ein einzelner Nerv im Sinne einer Mononeuropathie betroffen (2, 25). Jüngere Studien konnten beispielsweise zeigen, dass das über Jahrzehnte als Kompressionssyndrom gewertete und auch entsprechend behandelte Interosseus-anterior-Syndrom in nahezu allen Fällen der Variante einer NA entspricht (26). Besonderes Augenmerk ist auf eine Beteiligung des N. phrenicus zu legen, die ein- oder beidseitig in 8 % der Fälle auftritt (27). Insofern sollte anamnestisch explizit auf eine neu aufgetretene Dyspnoe hin exploriert und bei entsprechenden Hinweisen eine weiterführende Diagnostik in die Wege geleitet werden. Letzteres beinhaltet insbesondere Lungenfunktionsuntersuchungen in aufrechter und liegender Position sowie eine Zwerchfellsonografie. Umgekehrt sollte bei Fällen von idiopathischer Zwerchfellparese eine ursächliche NA in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einbezogen werden (28).

Der typische klinische Befund einer NA besteht somit zusammenfassend aus einer akut auftretenden, sehr starken Schmerzsymptomatik im Besonderen einer oder beider Schultern mit Paresen, die sich zeitlich verzögert manifestieren und nicht dem Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel zuzuordnen sind. Sensible Symptome stehen nicht im Vordergrund, ein passive Bewegungseinschränkung des Schultergelenks lässt sich nicht feststellen. Liegt der Verdacht auf eine NA vor, sollte eine sehr zeitnahe neurologische Vorstellung initiiert werden.

Diagnostik

Traditionell stellte die NA eine rein klinische Diagnose gemäß der oben genannten Kriterien dar. Gerade innerhalb der letzten Jahre hat sich dies jedoch durch die Etablierung unterschiedlicher Zusatzuntersuchungen teils fundamental geändert.

Laborchemische Methoden sind nur eine eingeschränkte Hilfe. Der serologische Nachweis einer (sub-)akuten Infektion als möglicher immunologischer Trigger erhöht die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer NA. Insbesondere sollte eine Bestimmung von IgM- und IgG-Antikörpern gegen Hepatitis E erfolgen. Im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung sind zudem serologische Untersuchungen auf Borrelien sowie das Varicella-Zoster-Virus (VZV) sinnvoll. Eine neuere Arbeit konnte ein signifikant häufigeres Vorkommen von Anti-Gangliosid-Antikörpern bei Patientinnen und Patienten mit schwerem klinischem Verlauf nachweisen, sodass der Nachweis möglicherweise einen prognostischen Marker darstellt (16).

Neurophysiologische Methoden wie die Elektroneuro- oder Elektromyografie sind bei der Diagnosestellung einer NA jedoch nur selten wegweisend. So zeigten sich beispielsweise bei weniger als 20 % der Betroffenen eine pathologische sensible Neurografie (29). Bei anhaltenden Paresen ist eine entsprechende Untersuchung zur besseren Einschätzung der Prognose jedoch hilfreich.

Einen Paradigmen-Wechsel hat die Anwendung der MR-Neurografie und der hochauflösenden Nervensonografie gebracht. In aktuellen Studien konnten bei 90 % der Patientinnen und Patienten innerhalb des ersten Monats nach Beginn einer NA strukturelle Auffälligkeiten der betroffenen Nerven gefunden werden (30, 31). Dabei wurden Querschnittsvergrößerungen mit und ohne Nachweis von Nervenkonstriktionen beziehungsweise -torsionen festgestellt. Eine wichtige Erkenntnis war, dass aufgrund der somatotopen Ordnung innerhalb der Faszikelanordnung proximale Teilläsionen, die nicht den kompletten Nervenquerschnitt betreffen, klinisch eine weiter distal gelegene Läsion nachahmen können (26). Bei der Wahl der bildgebenden Methodik sollten die jeweiligen Vor- und Nachteile des Verfahrens berücksichtigt werden. Während die MR-Neurografie gerade für tiefer liegende Nerven geeignet ist, besticht die Nervensonografie durch ihre im Nahfeld sehr gute Auflösung sowie durch die Möglichkeiten einer dynamischen Untersuchung auch größerer Nervenabschnitte. Jüngst wurde erstmals ein standardisiertes Vorgehen für die nervensonografische Diagnostik der NA veröffentlicht (32). Bildgebende Verfahren werden insofern immer mehr als wertvolle Instrumente zur Bestätigung der Diagnose angesehen. Darüber hinaus ermöglichen sie die Visualisierung von Nerven- und Faszikeltorsionen und können somit Entscheidendes zur Indikationsstellung operativer Therapiemaßnahmen beitragen (Abbildung 2).

Abbildung 2

Darstellung einer sanduhrförmigen Nervenkonstriktion in der hochauflösenden Sonografie

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Therapie

Lange Zeit lagen lediglich einzelne retrospektive Fallserien vor, die positive Effekte einer oralen Therapie mit Kortikosteroiden im Akutstadium einer NA nahe legten (33). Zur intravenösen Gabe humaner Immunglobuline finden sich nach wie vor lediglich Fallberichte sowie eine einzelne retrospektive Fallserie (6, 34, 35). Ein systematisches Cochrane-Review der verfügbaren Literatur fasste noch 2009 zusammen, dass es keine aus randomisierten Studien belegbare Evidenz für irgendeine Form der Behandlung gibt (36).

Zwischenzeitlich gaben mehrere, teils prospektive Studien weitere Hinweise auf die Wirksamkeit einer Kortikosteroid-Gabe hinsichtlich einer früheren Schmerzfreiheit, des Wiedererlangens motorischer Funktionen sowie einer Verkürzung der Dauer einer Arbeitsunfähigkeit (37, 38). In der Studie von Covtun (38) lag die mittlere Schmerzintensität drei Wochen nach Symptombeginn in der Kortikosteroid-Gruppe bei 3,7 versus 6,8 in der Kontrollgruppe. Auch der Anteil der Probandinnen und Probanden mit subjektiv uneingeschränkter Beweglichkeit nach sechs Monaten unterschied sich mit 74 % versus 18 %. Die Gabe von Prednisolon erfolgte jeweils oral und in Dosierungen von 60 mg über 5 Tage beziehungsweise 100 mg über 14 Tage mit anschließendem Abdosierungsschema. Entscheidend scheint der frühzeitige Therapiebeginn innerhalb von höchstens vier Wochen und noch im Stadium des akuten Schmerzsyndroms zu sein. Dosisfindungsstudien oder der Vergleich der bisherigen oralen mit einer höher dosierten intravenösen Gabe fehlen bislang.

Persistieren die Paresen und lassen sich gleichzeitig Nerven- beziehungsweise Faszikeltorsionen nachweisen, konnten mehrere Studien zeigen, dass ein chirurgisches Vorgehen bei einem Großteil dieser Patientinnen und Patienten mit einer Erholung der motorischen Funktionen einherging (15, 39). So kam es in der jüngsten Veröffentlichung von Krishnan bei 82 % der operierten Patientinnen und Patienten zu einer deutlichen klinischen Besserung, jedoch lediglich bei 23 % der konservativ Behandelten (40). Neben einer einfachen (Mikro-)Neurolyse kamen die Exzision des betroffenen Nervensegmentes mit nachfolgender Direktnaht sowie die Versorgung mittels autologem Nerveninterponat zum Einsatz. Die Tabelle gibt eine Übersicht über alle bislang publizierten, kontrollierten Therapiestudien zur NA.

Zusammenfassend wird somit empfohlen, bei denjenigen Patientinnen und Patienten, die drei Monate nach Beschwerdebeginn keine wesentliche Besserung des Paresegrades aufweisen, eine hochauflösende Sonografie zur Evaluation des Vorliegens von Nerventorsionen anzustreben (eTabelle 2).

eTabelle 2

Zusammenfassung von Diagnose und Therapie der neuralgischen Amyothrophie

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Oft stehen für die Betroffenen gerade initial die Schmerzen im Vordergrund ihrer Beschwerden. Eine adäquate analgetische Therapie gehört insofern immer zum Behandlungskonzept einer NA. Dabei ändert sich das Vorgehen mit dem Stadium der Erkrankung: Zur Behandlung des initialen Schmerzes hat sich neben der Gabe von Prednisolon die zeitlich begrenzte Kombination von nicht-opioiden mit opioiden Analgetika bewährt. Tritt im Verlauf ein klassisches neuropathisches Schmerzsyndrom auf, ist die Gabe von Co-Analgetika (zum Beispiel Pregabalin) oft von Nutzen. Am schwierigsten zu behandeln ist der sekundäre muskuloskelettale Schmerz als Folge einer paresebedingt persistierenden Scapula-Dyskinesie. Die höchste Evidenz haben hier spezifische physiotherapeutische Interventionen mit einem Schwerpunkt auf die Bewegungstechnik und nicht auf Kraft- oder Ausdauertraining. Im Fokus steht dabei die Korrektur einer maladaptiven zerebralen Neuroplastizität (e1) (Grafik 2).

Grafik 2

Multimodale Schmerztherapie der neuralgischen Amyotrophie (nach [6]) NSAR, nichtsteroidale Antirheumatika

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Ausblick

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des vorliegenden Artikels bleiben zahlreiche Fragen im Hinblick auf das Krankheitsbild der NA offen, unter anderem:

• Fassen wir den Phänotyp der NA zu eng?
• Ist die Inzidenz schmerzarmer/-loser Verläufe doch höher als bislang gedacht?
• Kommt die NA als Ursache weiterer Mononeuropathien wie zum Beispiel des N. phrenicus infrage?
• Worin liegt die genaue Pathophysiologie der NA?
• Ist die Erkrankung B- oder T-Zell-assoziiert?
• Welche Rolle spielt der Genotyp?
• Gibt es bessere Methoden zur Frühdiagnostik?
• Welche Kortikosteroid-Dosis, welche Applikationsform ist die richtige?
• Wie lassen sich Rezidive vermeiden?

Es ist daher unverzichtbar, mehr Betroffene als bislang in prospektive Studien einzuschließen. Im Hinblick auf laufende und geplante Projekte – teils aus der eigenen Arbeitsgruppe – ist jedoch Zuversicht angebracht, dass sich in den kommenden Jahren unser Verständnis der Erkrankung deutlich ausweiten wird.

Interessenkonflikt

WW ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und Mitglied des geschäftsführenden Vorstands der Deutschen Atemwegsliga
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15.01.2024, revidierte Fassung angenommen: 16.04.2024

Anschrift des korrespondierenden Verfassers

Dr. med. Johannes Fabian Holle

Klinik für Neurologie, Kliniken der Stadt Köln gGmbH

Fakultät für Gesundheit/Department für Humanmedizin

Universität Witten/Herdecke

Ostmerheimer Str. 200
51109 Köln

johannes.holle@uni-wh.de

Zitierweise
Holle JF, Limmroth V, Windisch W, Zimmermann M: Neuralgic amyotrophy: a commonly overlooked cause of acute shoulder pain. Dtsch Arztebl Int 2024; 121: 483–9.
DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0077

CME plus⁺

Dieser Beitrag wurde von der Ärztekammer Nordrhein für das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer anerkannt. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95.

Einsendeschluss ist der 25.07.2025.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de