Frazione di eiezione: differenze tra le versioni

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{{Disclaimer|medico}}
{{Disclaimer|medico}}
Con '''frazione di eiezione''' ('''FE''') ci si riferisce solitamente al rapporto tra [[Volume sistolico|sangue espulso]] dal [[Ventricolo sinistro|ventricolo]] durante la [[sistole]] e [[volume telediastolico]].
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La '''frazione di eiezione (FE)''' è la frazione volumetrica (o parte del totale) del fluido (di solito sangue) espulsa da una camera (di solito il cuore) ad ogni contrazione (o battito cardiaco). Può riferirsi all'atrio cardiaco,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Christopher P.|cognome=Appleton|nome2=James M.|cognome2=Galloway|nome3=Mark S.|cognome3=Gonzalez|data=1º dicembre 1993|titolo=Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease: Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction|rivista=Journal of the American College of Cardiology|volume=22|numero=7|pp=1972-1982|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0735-1097(93)90787-2|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0735109793907872}}</ref> ventricolo<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Sonnenblick Edmund H.|data=1º luglio 1968|titolo=Correlation of Myocardial Ultrastructure and Function|rivista=Circulation|volume=38|numero=1|pp=29-44|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.CIR.38.1.29|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.38.1.29}}</ref>, cistifellea,<ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Radionuclide Ejection Fraction: A

La FE del ventricolo sinistro è più propriamente detta '''frazione di eiezione ventricolare sinistra''' (in inglese '''LVEF''', ''left ventricular ejection fraction'')

La misurazione della frazione d'eiezione permette di valutare l'efficacia della funzione di pompa del [[cuore]] e rappresenta un buon indicatore della [[contrattilità miocardica]]. È anche usata come indicatore della gravità dell'insufficienza cardiaca, sebbene con dei limiti di attendibilità.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Maja|cognome=Cikes|nome2=Scott D.|cognome2=Solomon|data=1º giugno 2016|titolo=Beyond ejection fraction: an integrative approach for assessment of cardiac structure and function in heart failure|rivista=European Heart Journal|volume=37|numero=21|pp=1642-1650|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1093/eurheartj/ehv510|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/21/1642/2887659}}</ref> Il range di normalità "da libro" è tra 50% e 70%.<ref>{{Cita libro|nome=THOMAS P.|cognome=STRICKER|nome2=VINAY|cognome2=KUMAR|titolo=Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease|url=http://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4377-0792-2.50012-2|accesso=3 agosto 2020|data=2010|editore=Elsevier|pp=259-330|ISBN=978-1-4377-0792-2}}</ref> Il cutoff di normalità è attualmente fissato al 50% dalle società di ecocardiografia, anche se nella pratica clinica spesso si usa un cutoff inferiore pari al 40%. Esiste uno "spazio grigio" di non univoca interpretazione per FE tra il 40% ed il 50% con caratteristiche intermedie tra [[Scompenso cardiaco|scompenso]] a frazione di eiezione conservata e scompenso a frazione di eiezione ridotta<ref name=":0">{{Cita pubblicazione|nome=G.|cognome=Mahadevan|nome2=R. C.|cognome2=Davis|nome3=M. P.|cognome3=Frenneaux|data=1º aprile 2008|titolo=Left ventricular ejection fraction: are the revised cut-off points for defining systolic dysfunction sufficiently evidence based?|rivista=Heart|volume=94|numero=4|pp=426-428|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1136/hrt.2007.123877|url=https://heart.bmj.com/content/94/4/426}}</ref>.

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Raramente, il concetto di frazione di eiezione è usato anche in riferimento ad altre strutture come il [[ventricolo destro]] (RVEF),<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Piotr|cognome=Ponikowski|nome2=Adriaan A.|cognome2=Voors|nome3=Stefan D.|cognome3=Anker|data=14 luglio 2016|titolo=2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC|rivista=European Heart Journal|volume=37|numero=27|pp=2129-2200|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1093/eurheartj/ehw128|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921}}</ref> l'atrio,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Christopher P.|cognome=Appleton|nome2=James M.|cognome2=Galloway|nome3=Mark S.|cognome3=Gonzalez|data=1º dicembre 1993|titolo=Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease: Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction|rivista=Journal of the American College of Cardiology|volume=22|numero=7|pp=1972-1982|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0735-1097(93)90787-2|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0735109793907872}}</ref> la [[cistifellea]],<ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Radionuclide Ejection Fraction: A
Technique for Quantitative Analysis of
Technique for Quantitative Analysis of
Motor Function of the Human
Motor Function of the Human
Gallbladder|url=https://www.gastrojournal.org/article/0016-5085(81)90009-3/pdf?referrer=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2F}}</ref> o vene delle gambe,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=D. G.|cognome=Christopoulos|nome2=A. N.|cognome2=Nicolaides|nome3=G.|cognome3=Szendro|data=1º gennaio 1987|titolo=Air-plethysmography and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg|rivista=Journal of Vascular Surgery|volume=5|numero=1|pp=148-159|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0741-5214(87)90205-9|url=https://www.jvascsurg.org/article/0741-5214(87)90205-9/abstract}}</ref> tuttavia se non è specificato di solito si riferisce al ventricolo sinistro del cuore. In [[cardiologia]], la misura della frazione di eiezione (FE) serve a valutare l'efficacia di pompa del [[cuore]]. La frazione di eiezione del cuore è la frazione o porzione di sangue che il cuore pompa (espelle) dal ventricolo sinistro a ogni battito cardiaco ([[volume sistolico|gittata ventricolare sistolica]]) rispetto al [[volume telediastolico]]. La FE è ampiamente utilizzata come misura della [[contrattilità miocardica]] e viene utilizzata per classificare i tipi di [[insufficienza cardiaca]]. È anche usata come indicatore della gravità dell'insufficienza cardiaca, sebbene con dei limiti di attendibilità.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Maja|cognome=Cikes|nome2=Scott D.|cognome2=Solomon|data=1º giugno 2016|titolo=Beyond ejection fraction: an integrative approach for assessment of cardiac structure and function in heart failure|rivista=European Heart Journal|volume=37|numero=21|pp=1642-1650|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1093/eurheartj/ehv510|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/21/1642/2887659}}</ref>
Gallbladder|url=https://www.gastrojournal.org/article/0016-5085(81)90009-3/pdf?referrer=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2F}}</ref> o le vene degli arti inferiori<ref>{{Cita pubblicazione|nome=D. G.|cognome=Christopoulos|nome2=A. N.|cognome2=Nicolaides|nome3=G.|cognome3=Szendro|data=1º gennaio 1987|titolo=Air-plethysmography and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg|rivista=Journal of Vascular Surgery|volume=5|numero=1|pp=148-159|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0741-5214(87)90205-9|url=https://www.jvascsurg.org/article/0741-5214(87)90205-9/abstract}}</ref>.


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== Storia ==
La FE del cuore sinistro, nota come frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), viene calcolata dividendo il volume di sangue pompato dal ventricolo sinistro per battito ([[volume sistolico]]) per il volume di sangue raccolto nel ventricolo sinistro alla fine della fase di riempimento diastolico (volume telediastolico). '''LVEF''' è un indicatore dell'efficacia del pompaggio nella circolazione sistemica. L'FE del cuore destro, o frazione di eiezione ventricolare destra (RVEF), è una misura dell'efficienza del pompaggio nella circolazione polmonare. Un cuore che non è in grado di pompare sangue a sufficienza per soddisfare le esigenze del corpo (cioè insufficienza cardiaca) avrà spesso, anche se in maniera variabile, una ridotta frazione di eiezione ventricolare.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Piotr|cognome=Ponikowski|nome2=Adriaan A.|cognome2=Voors|nome3=Stefan D.|cognome3=Anker|data=14 luglio 2016|titolo=2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC|rivista=European Heart Journal|volume=37|numero=27|pp=2129-2200|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1093/eurheartj/ehw128|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921}}</ref>
L'origine del termine frazione di eiezione è alquanto oscura.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Peter L M|cognome=Kerkhof|nome2=J|cognome2=Yasha Kresh|nome3=John K-J|cognome3=Li|data=2013-7|titolo=Left ventricular volume regulation in heart failure with preserved ejection fraction|rivista=Physiological Reports|volume=1|numero=2|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1002/phy2.7|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3831907/}}</ref> Quando William Harvey descrisse nel 1628 la circolazione, riteneva che il cuore si svuotasse completamente ad ogni sistole.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Bruce Thomas A.|cognome2=Chapman Carleton B.|data=1º novembre 1965|titolo=Left Ventricular Residual Volume in the Intact and Denervated Dog Heart|rivista=Circulation Research|volume=17|numero=5|pp=379-385|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.RES.17.5.379|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.RES.17.5.379}}</ref>


Nel 1856 Chauveau e Faivre osservarono che il cuore non si svuotava completamente ad ogni sistole<ref>{{Cita libro|nome=Élie de|cognome=Cyon|titolo=Les nerfs du coeur, anatomie et physiologie; avec une préface sur les rapports de la médecine avec la physiologie et la bactériologie,|url=http://dx.doi.org/10.5962/bhl.title.27258|accesso=3 agosto 2020|data=1905|editore=F. Alcan}}</ref>. Ciò fu confermato anche da Roy e Adami nel 1888.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Roy|nome2=J. G.|cognome2=Adami|data=15 dicembre 1888|titolo=Remarks on Failure of the Heart from Overstrain|rivista=British Medical Journal|volume=2|numero=1459|pp=1321-1326|accesso=3 agosto 2020|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2198364/}}</ref>
Nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è pari al 55% o superiore. Questo significa che il 55% del sangue che riempie il ventricolo sinistro viene pompato nel corpo ad ogni contrazione.
Un livello basso di frazione di eiezione può indicare uno [[scompenso cardiaco]] nel paziente. Significa che il cuore non pompa efficacemente e quindi non fornisce una adeguata quantità di sangue agli organi interni ed al resto del corpo.


Nel 1906, Henderson<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Yandell|cognome=Henderson|data=2 luglio 1906|titolo=The volume curve of the ventricles of the mammalian heart, and the significance of this curve in respect to the mechanics of the heart-beat and the filling of the ventricles|rivista=American Journal of Physiology-Legacy Content|volume=16|numero=3|pp=325-367|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1152/ajplegacy.1906.16.3.325|url=https://journals.physiology.org/doi/abs/10.1152/ajplegacy.1906.16.3.325}}</ref> stimò che il rapporto tra il volume di eiezione ed il volume telediastolico fosse di circa 2/3.
In genere si misura mediante [[ecocardiogramma]], risonanza magnetica, angiocardioscintigrafia all'equilibrio e se necessario [[coronarografia]].


Nel 1933, Gustav Nylin propose di usare il rapporto tra volume telediastolico e volume sistolico residuo per valutare la funzionalità cardiaca (concettualmente, è l'inverso della FE).<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Gustav|cognome=Nylin|data=1933-07|titolo=The Cardiac Output of Children1|rivista=Skandinavisches Archiv Für Physiologie|volume=66|numero=2|pp=97-103|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1111/j.1748-1716.1933.tb01026.x|url=http://dx.doi.org/10.1111/j.1748-1716.1933.tb01026.x}}</ref>
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== Misurazione ==
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La frazione di eiezione è comunemente misurata mediante ecocardiografia,<ref>{{Cita libro|nome=William F.|cognome=Armstrong|nome2=Thomas|cognome2=Ryan|nome3=Harvey|cognome3=Feigenbaum|titolo=Feigenbaum's Echocardiography|url=https://books.google.it/books?id=LebU6zLrA8gC&redir_esc=y|accesso=3 agosto 2020|data=2010|editore=Lippincott Williams & Wilkins|lingua=en|ISBN=978-0-7817-9557-9}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Peter W|cognome=Wood|nome2=Jonathan B|cognome2=Choy|nome3=Navin C|cognome3=Nanda|data=2014-1|titolo=Left Ventricular Ejection Fraction and Volumes: It Depends on the Imaging Method|rivista=Echocardiography (Mount Kisco, N.y.)|volume=31|numero=1|pp=87-100|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1111/echo.12331|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4231568/}}</ref> sebbene l'imaging a risonanza magnetica cardiaca (MRI), tomografia computerizzata cardiaca,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Camilla|cognome=Asferg|nome2=Lotte|cognome2=Usinger|nome3=Thomas S.|cognome3=Kristensen|data=2012-05|titolo=Accuracy of multi-slice computed tomography for measurement of left ventricular ejection fraction compared with cardiac magnetic resonance imaging and two-dimensional transthoracic echocardiography: a systematic review and meta-analysis|rivista=European Journal of Radiology|volume=81|numero=5|pp=e757–762|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/j.ejrad.2012.02.002|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22381439/}}</ref> ventricolografia e medicina nucleare (SPECT gated e angiografia con radionuclide)<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Manish|cognome=Motwani|nome2=Daniel S.|cognome2=Berman|nome3=Guido|cognome3=Germano|data=1º febbraio 2016|titolo=Automated Quantitative Nuclear Cardiology Methods|rivista=Cardiology Clinics|volume=34|numero=1|pp=47-57|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/j.ccl.2015.08.003|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733865115000880}}</ref> possono anche essere usate scansioni. Le misurazioni con modalità diverse non sono intercambiabili.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=E. E.|cognome=van der Wall|nome2=J. J.|cognome2=Bax|data=1º agosto 2000|titolo=Different imaging approaches in the assessment of left ventricular dysfunction: all things equal?|rivista=European Heart Journal|volume=21|numero=16|pp=1295-1297|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1053/euhj.2000.2195|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/21/16/1295/580604}}</ref> Storicamente, il gold standard per la misurazione della frazione di eiezione era la ventricolografia,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Frans J. Th|cognome=Wackers|nome2=Harvey J.|cognome2=Berger|nome3=David E.|cognome3=Johnstone|data=1º giugno 1979|titolo=Multiple gated cardiac blood pool imaging for left ventricular ejection fraction: Validation of the technique and assessment of variability|rivista=American Journal of Cardiology|volume=43|numero=6|pp=1159-1166|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-9149(79)90148-6|url=https://www.ajconline.org/article/0002-9149(79)90148-6/abstract}}</ref> ma la risonanza magnetica cardiaca è ora considerata il metodo migliore.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Constantin B.|cognome=Marcu|nome2=Aernout M.|cognome2=Beek|nome3=Albert C.|cognome3=van Rossum|data=10 ottobre 2006|titolo=Clinical applications of cardiovascular magnetic resonance imaging|rivista=CMAJ : Canadian Medical Association Journal|volume=175|numero=8|pp=911-917|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1503/cmaj.060566|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586078/}}</ref> Prima di queste tecniche più avanzate, la combinazione di elettrocardiografia e fonocardiografia veniva utilizzata per stimare con precisione la frazione di eiezione.<ref>{{Cita web|url=https://pulmccm.org/cardiovascular-disease-review/icu-physiology-in-1000-words-systolic-time-intervals/|titolo=ICU Physiology in 1000 Words: Systolic Time Intervals|autore=Jon-Emile S. Kenny|sito=PulmCCM|data=31 dicembre 2018|lingua=en|accesso=3 agosto 2020}}</ref>


Nel 1952 Bing ed il suo team valutarono la funzione ventricolare destra di alcuni pazienti cardiopatici usando un catetere e del colorante (i dati vennero elaborati come previsto da Nylin).<ref>{{Cita pubblicazione|nome=R. J.|cognome=Bing|nome2=R.|cognome2=Heimbecker|nome3=W.|cognome3=Falholt|data=1º ottobre 1951|titolo=An estimation of the residual volume of blood in the right ventricle of normal and diseased human hearts in vivo|rivista=American Heart Journal|volume=42|numero=4|pp=483-502|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-8703(51)90146-9|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002870351901469}}</ref> In seguito, anche Holt svolse un lavoro analogo stimando al 46% la frazione d'eiezione nel cane<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Holt J. P.|data=1º marzo 1956|titolo=Estimation of the Residual Volume of the Ventricle of the Dog's Heart by Two Indicator Dilution Technics|rivista=Circulation Research|volume=4|numero=2|pp=187-195|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.RES.4.2.187|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.RES.4.2.187}}</ref>.
=== Valori normali ===
In un uomo sano di 70 chilogrammi, il volume dell'ictus è di circa 70 ml e il volume ventricolare sinistro-diastolico finale (EDV) è di circa 120 ml, dando una frazione di eiezione stimata di 70⁄120, o 0,58 (58%). Gli individui sani hanno tipicamente frazioni di eiezione tra il 50% e il 65%<ref>{{Cita libro|nome=THOMAS P.|cognome=STRICKER|nome2=VINAY|cognome2=KUMAR|titolo=Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease|url=http://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4377-0792-2.50012-2|accesso=3 agosto 2020|data=2010|editore=Elsevier|pp=259-330|ISBN=978-1-4377-0792-2}}</ref>, sebbene i limiti inferiori della normalità siano difficili da stabilire con fiducia.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=G.|cognome=Mahadevan|nome2=R. C.|cognome2=Davis|nome3=M. P.|cognome3=Frenneaux|data=1º aprile 2008|titolo=Left ventricular ejection fraction: are the revised cut-off points for defining systolic dysfunction sufficiently evidence based?|rivista=Heart|volume=94|numero=4|pp=426-428|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1136/hrt.2007.123877|url=https://heart.bmj.com/content/94/4/426}}</ref>


Nel 1962 Folse e Braunwald svolsero uno studio utilizzando il rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico (si tratta della FE vera e propria). Con il loro lavoro giunsero alla conclusione che i volumi cardiaci (d'eiezione, telediastolico e telesistolico) forniscono informazioni fondamentali riguardo all'emodinamica e alla funzionalità del ventricolo sinistro.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Folse Roland|cognome2=Braunwald Eugene|data=1º aprile 1962|titolo=Determination of Fraction of Left Ventricular Volume Ejected per Beat and of Ventricular End-Diastolic and Residual Volumes|rivista=Circulation|volume=25|numero=4|pp=674-685|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.CIR.25.4.674|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.25.4.674}}</ref>
== Fisiopatologia ==


Nel 1965 Bartle ed il suo team usarono per la prima volta la dizione "frazione d'eiezione" per riferirsi al rapporto tra volume d'eiezione e volume telediastolico.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Stuart H.|cognome=Bartle|nome2=Miguel E.|cognome2=Sanmarco|nome3=J. Francis Dammann|cognome3=Jr|data=1º gennaio 1965|titolo=5. Ejected fraction: An index of myocardial function|rivista=American Journal of Cardiology|volume=15|numero=1|p=125|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-9149(65)90615-6|url=https://www.ajconline.org/article/0002-9149(65)90615-6/abstract}}</ref> In seguito, il termine venne usato in ulteriori studi risalenti al 1968.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=H. P.|cognome=Krayenbühl|nome2=W. D.|cognome2=Bussmann|nome3=M.|cognome3=Turina|data=1968|titolo=Is the Ejection Fraction an Index of Myocardial Contractility?|rivista=Cardiology|volume=53|numero=1|pp=1-10|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1159/000166167|url=https://www.karger.com/Article/FullText/166167}}</ref>
=== Scompenso cardiaco ===
I danni al muscolo cardiaco (miocardio), come ad esempio a seguito di infarto del miocardio o cardiomiopatia, compromettono le prestazioni del cuore come una pompa efficiente e possono ridurre la frazione di eiezione. Tale riduzione nell'FE può manifestarsi come insufficienza cardiaca. Le linee guida della Società Europea di Cardiologia 2016 per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica hanno suddiviso l'insufficienza cardiaca in 3 categorie sulla base di LVEF:


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== Misurazione ==
* LVEF normale o conservato [≥50%] (HFpEF)
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Storicamente, la misurazione della frazione di eiezione avveniva combinando [[elettrocardiogramma]] e fonografia,<ref>{{Cita web|url=https://pulmccm.org/cardiovascular-disease-review/icu-physiology-in-1000-words-systolic-time-intervals/|titolo=ICU Physiology in 1000 Words: Systolic Time Intervals|autore=Jon-Emile S. Kenny|sito=PulmCCM|data=31 dicembre 2018|lingua=en|accesso=3 agosto 2020}}</ref> poi sostituita dalla più precisa [[Ventricolografia cardiaca|ventricolografia]]<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Frans J. Th|cognome=Wackers|nome2=Harvey J.|cognome2=Berger|nome3=David E.|cognome3=Johnstone|data=1º giugno 1979|titolo=Multiple gated cardiac blood pool imaging for left ventricular ejection fraction: Validation of the technique and assessment of variability|rivista=American Journal of Cardiology|volume=43|numero=6|pp=1159-1166|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-9149(79)90148-6|url=https://www.ajconline.org/article/0002-9149(79)90148-6/abstract}}</ref> (metodica radioscopica che prevede l'utilizzo di contrasto). Ad oggi, la frazione di eiezione è misurata soprattutto con l'[[ecocardiografia]],<ref>{{Cita libro|nome=William F.|cognome=Armstrong|nome2=Thomas|cognome2=Ryan|nome3=Harvey|cognome3=Feigenbaum|titolo=Feigenbaum's Echocardiography|url=https://books.google.it/books?id=LebU6zLrA8gC&redir_esc=y|accesso=3 agosto 2020|data=2010|editore=Lippincott Williams & Wilkins|lingua=en|ISBN=978-0-7817-9557-9}}</ref><ref name=":1">{{Cita pubblicazione|nome=Peter W|cognome=Wood|nome2=Jonathan B|cognome2=Choy|nome3=Navin C|cognome3=Nanda|data=2014-1|titolo=Left Ventricular Ejection Fraction and Volumes: It Depends on the Imaging Method|rivista=Echocardiography (Mount Kisco, N.y.)|volume=31|numero=1|pp=87-100|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1111/echo.12331|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4231568/}}</ref> sebbene possa essere valutata anche con [[risonanza magnetica cardiaca]], [[tomografia computerizzata cardiaca]],<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Camilla|cognome=Asferg|nome2=Lotte|cognome2=Usinger|nome3=Thomas S.|cognome3=Kristensen|data=2012-05|titolo=Accuracy of multi-slice computed tomography for measurement of left ventricular ejection fraction compared with cardiac magnetic resonance imaging and two-dimensional transthoracic echocardiography: a systematic review and meta-analysis|rivista=European Journal of Radiology|volume=81|numero=5|pp=e757–762|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/j.ejrad.2012.02.002|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22381439/}}</ref> [[SPECT]] e [[Tomografia a emissione di positroni|PET]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Manish|cognome=Motwani|nome2=Daniel S.|cognome2=Berman|nome3=Guido|cognome3=Germano|data=1º febbraio 2016|titolo=Automated Quantitative Nuclear Cardiology Methods|rivista=Cardiology Clinics|volume=34|numero=1|pp=47-57|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/j.ccl.2015.08.003|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733865115000880}}</ref> Anche se la valutazione con risonanza magnetica è più precisa<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Constantin B.|cognome=Marcu|nome2=Aernout M.|cognome2=Beek|nome3=Albert C.|cognome3=van Rossum|data=10 ottobre 2006|titolo=Clinical applications of cardiovascular magnetic resonance imaging|rivista=CMAJ : Canadian Medical Association Journal|volume=175|numero=8|pp=911-917|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1503/cmaj.060566|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586078/}}</ref>, l'ecografia è più usata<ref name=":1" /> verosimilmente perché è più pratica, veloce ed economica<ref>{{Cita web|url=https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/01/07/12/42/http%3a%2f%2fwww.acc.org%2flatest-in-cardiology%2farticles%2f2019%2f01%2f07%2f12%2f42%2ffor-the-fits-the-future-of-cardiovascular-imaging-considerations-for-fits|titolo=For the FITs {{!}} The Future of Cardiovascular Imaging: Considerations for FITs|sito=American College of Cardiology|accesso=2021-10-21}}</ref>. Le misurazioni ottenute con metodiche differenti non sono equivalenti<ref>{{Cita pubblicazione|nome=E. E.|cognome=van der Wall|nome2=J. J.|cognome2=Bax|data=1º agosto 2000|titolo=Different imaging approaches in the assessment of left ventricular dysfunction: all things equal?|rivista=European Heart Journal|volume=21|numero=16|pp=1295-1297|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1053/euhj.2000.2195|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/21/16/1295/580604}}</ref> poiché la valutazione ecografica generalmente sottostima le dimensioni di camera in confronto alla cardiorisonanza<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Niek H. J.|cognome=Prakken|nome2=Arco J.|cognome2=Teske|nome3=Maarten J.|cognome3=Cramer|data=2012-04|titolo=Head-to-head comparison between echocardiography and cardiac MRI in the evaluation of the athlete's heart|rivista=British Journal of Sports Medicine|volume=46|numero=5|pp=348–354|accesso=2021-10-21|doi=10.1136/bjsm.2010.077669|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21278426/}}</ref>.
* LVEF moderatamente ridotto [nell'intervallo 40-49%] (HFmrEF)
* LVEF ridotto [<40%] (HFrEF)]


== Calcolo ==
=== Calcolo ===
Per definizione, il volume di sangue all'interno di un ventricolo alla fine della diastole è il volume telediastolico (''end diastolic volume'', EDV). Allo stesso modo, il volume di sangue lasciato nel ventricolo alla fine della sistole (contrazione) è il volume telesistolico (ESV). La differenza tra EDV ed ESV è il volume della corsa (SV). La frazione di espulsione è la frazione del volume diastolico finale che viene espulsa ad ogni battito; cioè, è il volume del tratto (SV) diviso per il volume diastolico finale (EDV):<ref>{{Cita libro|nome=William F.|cognome=Armstrong|nome2=Thomas|cognome2=Ryan|titolo=Feigenbaum's Echocardiography|url=https://books.google.it/books?id=x8EDupFXjloC&pg=PT382&lpg=PT382&dq=feigenbaum+ejection+fr|accesso=3 agosto 2020|data=3 febbraio 2012|editore=Lippincott Williams & Wilkins|lingua=en|ISBN=978-1-4511-4783-4}}</ref>
Per definizione, il volume di sangue all'interno di un ventricolo alla fine della diastole è detto volume telediastolico (EDV). Allo stesso modo, il volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole (contrazione) è il volume telesistolico (ESV) e la differenza tra EDV ed ESV è definita come [[volume di eiezione]] (SV). La frazione di eiezione corrisponde dunque al rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico, secondo questa formula:


<math>EF (\%) = \frac{SV}{EDV}\times100</math><ref>{{Cita libro|nome=William F.|cognome=Armstrong|nome2=Thomas|cognome2=Ryan|titolo=Feigenbaum's Echocardiography|url=https://books.google.it/books?id=x8EDupFXjloC&pg=PT382&lpg=PT382&dq=feigenbaum+ejection+fr|accesso=3 agosto 2020|data=3 febbraio 2012|editore=Lippincott Williams & Wilkins|lingua=en|ISBN=978-1-4511-4783-4}}</ref>
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<math>EF (\%) = \frac{SV}{EDV}\times100</math>


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Pertanto, la FE è intrinsecamente una misura relativa, come qualsiasi altra frazione, rapporto o percentuale, mentre il volume d'eiezione, il volume diastolico o il volume sistolico sono misure assolute.
Dove il volume della corsa è dato da:


In un uomo sano di 70 chilogrammi, la gittata sistolica è di circa 70 ml e il volume telediastolico ventricolare (EDV) è di circa 120 ml<ref name=":0" />. Pertanto, la frazione di eiezione può essere calcolata in questo modo:
<math>SV = EDV - ESV</math>


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<math>EF (\%) = \frac{70}{120}\times100 = 58%</math>
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La FE è intrinsecamente una misura relativa, come qualsiasi altra frazione, rapporto o percentuale, mentre il volume della corsa, il volume diastolico o il volume sistolico sono misure assolute.


== Classificazione dello scompenso in base alla FE ==
⚫
== Storia ==
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia 2016 per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco hanno suddiviso l'insufficienza cardiaca in 3 categorie sulla base di LVEF<ref>{{Cita web|url=https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921|titolo=2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)|capitolo=Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction - Table 3.1|accesso= 16 maggio 2024}}</ref>:
L'origine del termine frazione di eiezione è alquanto oscura.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Peter L M|cognome=Kerkhof|nome2=J|cognome2=Yasha Kresh|nome3=John K-J|cognome3=Li|data=2013-7|titolo=Left ventricular volume regulation in heart failure with preserved ejection fraction|rivista=Physiological Reports|volume=1|numero=2|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1002/phy2.7|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3831907/}}</ref> Dopo la descrizione di William Harvey del meccanismo di base della circolazione nel 1628, inizialmente si pensò che il cuore si fosse completamente svuotato durante la sistole.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Bruce Thomas A.|cognome2=Chapman Carleton B.|data=1º novembre 1965|titolo=Left Ventricular Residual Volume in the Intact and Denervated Dog Heart|rivista=Circulation Research|volume=17|numero=5|pp=379-385|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.RES.17.5.379|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.RES.17.5.379}}</ref> Tuttavia, nel 1856, Chauveau e Faivre<ref>{{Cita libro|nome=Élie de|cognome=Cyon|titolo=Les nerfs du coeur, anatomie et physiologie; avec une préface sur les rapports de la médecine avec la physiologie et la bactériologie,|url=http://dx.doi.org/10.5962/bhl.title.27258|accesso=3 agosto 2020|data=1905|editore=F. Alcan}}</ref> osservarono che alcuni liquidi rimanevano nel cuore dopo la contrazione. Ciò fu confermato da Roy e Adami nel 1888.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Roy|nome2=J. G.|cognome2=Adami|data=15 dicembre 1888|titolo=Remarks on Failure of the Heart from Overstrain|rivista=British Medical Journal|volume=2|numero=1459|pp=1321-1326|accesso=3 agosto 2020|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2198364/}}</ref> Nel 1906, Henderson<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Yandell|cognome=Henderson|data=2 luglio 1906|titolo=The volume curve of the ventricles of the mammalian heart, and the significance of this curve in respect to the mechanics of the heart-beat and the filling of the ventricles|rivista=American Journal of Physiology-Legacy Content|volume=16|numero=3|pp=325-367|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1152/ajplegacy.1906.16.3.325|url=https://journals.physiology.org/doi/abs/10.1152/ajplegacy.1906.16.3.325}}</ref> stimò che il rapporto tra il volume scaricato nella sistole e il volume totale del ventricolo sinistro fosse di circa 2/3. Nel 1933, Gustav Nylin propose che il rapporto tra volume del cuore / volume dell'ictus (l'inverso della frazione di eiezione) potesse essere usato come misura della funzione cardiaca.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Gustav|cognome=Nylin|data=1933-07|titolo=The Cardiac Output of Children1|rivista=Skandinavisches Archiv Für Physiologie|volume=66|numero=2|pp=97-103|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1111/j.1748-1716.1933.tb01026.x|url=http://dx.doi.org/10.1111/j.1748-1716.1933.tb01026.x}}</ref> Nel 1952 Bing e colleghi usarono una piccola modifica del suggerimento di Nylin (EDV/SV) per valutare la funzione ventricolare destra usando una tecnica di diluizione del colorante.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=R. J.|cognome=Bing|nome2=R.|cognome2=Heimbecker|nome3=W.|cognome3=Falholt|data=1º ottobre 1951|titolo=An estimation of the residual volume of blood in the right ventricle of normal and diseased human hearts in vivo|rivista=American Heart Journal|volume=42|numero=4|pp=483-502|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-8703(51)90146-9|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002870351901469}}</ref> Non è chiaro quando la relazione tra il volume diastolico finale e il volume dell'ictus sia stata invertita nella sua forma attuale. Holt calcolò il rapporto SV/EDV e notò che il ventricolo si svuota in maniera "frazionaria", il 46% circa del suo volume diastolico viene espulso ad ogni corsa e il 54% rimanente nel ventricolo alla fine della sistole.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Holt J. P.|data=1º marzo 1956|titolo=Estimation of the Residual Volume of the Ventricle of the Dog's Heart by Two Indicator Dilution Technics|rivista=Circulation Research|volume=4|numero=2|pp=187-195|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.RES.4.2.187|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.RES.4.2.187}}</ref> Nel 1962, Folse e Braunwald usarono il rapporto tra volume di ictus in avanti / EDV e osservarono che "le stime della frazione del volume diastolico ventricolare sinistro che viene espulsa nell'aorta durante ciascun ciclo cardiaco, nonché dell'estremità ventricolare volumi diastolici e residui, forniscono informazioni fondamentali per un'analisi emodinamica della funzione ventricolare sinistra".<ref>{{Cita pubblicazione|cognome=Folse Roland|cognome2=Braunwald Eugene|data=1º aprile 1962|titolo=Determination of Fraction of Left Ventricular Volume Ejected per Beat and of Ventricular End-Diastolic and Residual Volumes|rivista=Circulation|volume=25|numero=4|pp=674-685|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1161/01.CIR.25.4.674|url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.25.4.674}}</ref> Nel 1965 Bartle et al. usò il termine frazione espulsa per il rapporto SV/EDV,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Stuart H.|cognome=Bartle|nome2=Miguel E.|cognome2=Sanmarco|nome3=J. Francis Dammann|cognome3=Jr|data=1º gennaio 1965|titolo=5. Ejected fraction: An index of myocardial function|rivista=American Journal of Cardiology|volume=15|numero=1|p=125|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1016/0002-9149(65)90615-6|url=https://www.ajconline.org/article/0002-9149(65)90615-6/abstract}}</ref> e il termine frazione di espulsione fu usato in due articoli di revisione nel 1968.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=H. P.|cognome=Krayenbühl|nome2=W. D.|cognome2=Bussmann|nome3=M.|cognome3=Turina|data=1968|titolo=Is the Ejection Fraction an Index of Myocardial Contractility?|rivista=Cardiology|volume=53|numero=1|pp=1-10|lingua=en|accesso=3 agosto 2020|doi=10.1159/000166167|url=https://www.karger.com/Article/FullText/166167}}</ref>
* con LVEF normale o conservata [≥50%] (HFpEF= Heart Failure with preserved Ejection Fraction)
* con LVEF mediamente ridotta [nell'intervallo 40-49%] (HFmrEF= Heart Failure with mid-range Ejection Fraction)
* con LVEF ridotta [<40%] (HFrEF= Heart Failure with reduced Ejection Fraction)
Il limite del 50% per una diagnosi di [[insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata]] non è da considerarsi riconosciuto globalmente, infatti in alcuni trial, i pazienti con una frazione di eiezione compresa tra il 40 e il 49% sono spesso classificati come HFpEF.<ref name="pmid25908073">{{cita pubblicazione |autore=Kelly JP, Mentz RJ, Mebazaa A, Voors AA, Butler J, Roessig L, Fiuzat M, Zannad F, Pitt B, O'Connor CM, Lam CS |titolo=Patient selection in heart failure with preserved ejection fraction clinical trials |rivista=J Am Coll Cardiol |volume=65 |numero=16 |pp=1668–1682 |data=april 2015 |pmid=25908073 |pmc=4713836 |doi=10.1016/j.jacc.2015.03.043 |url= |accesso= 16 maggio 2024}}</ref> Tuttavia, nelle presenti linee guida, sarà definita HFpEF, se la LVEF è ≥ 50% e i pazienti con una LVEF compresa tra il 40 e il 49%, saranno inseriti nella quota con HFmrEF.


== Note ==
== Note ==

Versione attuale delle 14:33, 18 giu 2024

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

Con frazione di eiezione (FE) ci si riferisce solitamente al rapporto tra sangue espulso dal ventricolo durante la sistole e volume telediastolico.

La FE del ventricolo sinistro è più propriamente detta frazione di eiezione ventricolare sinistra (in inglese LVEF, left ventricular ejection fraction)

La misurazione della frazione d'eiezione permette di valutare l'efficacia della funzione di pompa del cuore e rappresenta un buon indicatore della contrattilità miocardica. È anche usata come indicatore della gravità dell'insufficienza cardiaca, sebbene con dei limiti di attendibilità.[1] Il range di normalità "da libro" è tra 50% e 70%.[2] Il cutoff di normalità è attualmente fissato al 50% dalle società di ecocardiografia, anche se nella pratica clinica spesso si usa un cutoff inferiore pari al 40%. Esiste uno "spazio grigio" di non univoca interpretazione per FE tra il 40% ed il 50% con caratteristiche intermedie tra scompenso a frazione di eiezione conservata e scompenso a frazione di eiezione ridotta[3].

Raramente, il concetto di frazione di eiezione è usato anche in riferimento ad altre strutture come il ventricolo destro (RVEF),[4] l'atrio,[5] la cistifellea,[6] o le vene degli arti inferiori[7].

Storia

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L'origine del termine frazione di eiezione è alquanto oscura.[8] Quando William Harvey descrisse nel 1628 la circolazione, riteneva che il cuore si svuotasse completamente ad ogni sistole.[9]

Nel 1856 Chauveau e Faivre osservarono che il cuore non si svuotava completamente ad ogni sistole[10]. Ciò fu confermato anche da Roy e Adami nel 1888.[11]

Nel 1906, Henderson[12] stimò che il rapporto tra il volume di eiezione ed il volume telediastolico fosse di circa 2/3.

Nel 1933, Gustav Nylin propose di usare il rapporto tra volume telediastolico e volume sistolico residuo per valutare la funzionalità cardiaca (concettualmente, è l'inverso della FE).[13]

Nel 1952 Bing ed il suo team valutarono la funzione ventricolare destra di alcuni pazienti cardiopatici usando un catetere e del colorante (i dati vennero elaborati come previsto da Nylin).[14] In seguito, anche Holt svolse un lavoro analogo stimando al 46% la frazione d'eiezione nel cane[15].

Nel 1962 Folse e Braunwald svolsero uno studio utilizzando il rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico (si tratta della FE vera e propria). Con il loro lavoro giunsero alla conclusione che i volumi cardiaci (d'eiezione, telediastolico e telesistolico) forniscono informazioni fondamentali riguardo all'emodinamica e alla funzionalità del ventricolo sinistro.[16]

Nel 1965 Bartle ed il suo team usarono per la prima volta la dizione "frazione d'eiezione" per riferirsi al rapporto tra volume d'eiezione e volume telediastolico.[17] In seguito, il termine venne usato in ulteriori studi risalenti al 1968.[18]

Misurazione

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Storicamente, la misurazione della frazione di eiezione avveniva combinando elettrocardiogramma e fonografia,[19] poi sostituita dalla più precisa ventricolografia[20] (metodica radioscopica che prevede l'utilizzo di contrasto). Ad oggi, la frazione di eiezione è misurata soprattutto con l'ecocardiografia,[21][22] sebbene possa essere valutata anche con risonanza magnetica cardiaca, tomografia computerizzata cardiaca,[23] SPECT e PET.[24] Anche se la valutazione con risonanza magnetica è più precisa[25], l'ecografia è più usata[22] verosimilmente perché è più pratica, veloce ed economica[26]. Le misurazioni ottenute con metodiche differenti non sono equivalenti[27] poiché la valutazione ecografica generalmente sottostima le dimensioni di camera in confronto alla cardiorisonanza[28].

Calcolo

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Per definizione, il volume di sangue all'interno di un ventricolo alla fine della diastole è detto volume telediastolico (EDV). Allo stesso modo, il volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole (contrazione) è il volume telesistolico (ESV) e la differenza tra EDV ed ESV è definita come volume di eiezione (SV). La frazione di eiezione corrisponde dunque al rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico, secondo questa formula:

[29]

Pertanto, la FE è intrinsecamente una misura relativa, come qualsiasi altra frazione, rapporto o percentuale, mentre il volume d'eiezione, il volume diastolico o il volume sistolico sono misure assolute.

In un uomo sano di 70 chilogrammi, la gittata sistolica è di circa 70 ml e il volume telediastolico ventricolare (EDV) è di circa 120 ml[3]. Pertanto, la frazione di eiezione può essere calcolata in questo modo:

Classificazione dello scompenso in base alla FE

[modifica | modifica wikitesto]

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia 2016 per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco hanno suddiviso l'insufficienza cardiaca in 3 categorie sulla base di LVEF[30]:

  • con LVEF normale o conservata [≥50%] (HFpEF= Heart Failure with preserved Ejection Fraction)
  • con LVEF mediamente ridotta [nell'intervallo 40-49%] (HFmrEF= Heart Failure with mid-range Ejection Fraction)
  • con LVEF ridotta [<40%] (HFrEF= Heart Failure with reduced Ejection Fraction)

Il limite del 50% per una diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata non è da considerarsi riconosciuto globalmente, infatti in alcuni trial, i pazienti con una frazione di eiezione compresa tra il 40 e il 49% sono spesso classificati come HFpEF.[31] Tuttavia, nelle presenti linee guida, sarà definita HFpEF, se la LVEF è ≥ 50% e i pazienti con una LVEF compresa tra il 40 e il 49%, saranno inseriti nella quota con HFmrEF.

Note

[modifica | modifica wikitesto]
  1. ^ (EN) Maja Cikes e Scott D. Solomon, Beyond ejection fraction: an integrative approach for assessment of cardiac structure and function in heart failure, in European Heart Journal, vol. 37, n. 21, 1º giugno 2016, pp. 1642-1650, DOI:10.1093/eurheartj/ehv510. URL consultato il 3 agosto 2020.
  2. ^ THOMAS P. STRICKER e VINAY KUMAR, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Elsevier, 2010, pp. 259-330, ISBN 978-1-4377-0792-2. URL consultato il 3 agosto 2020.
  3. ^ a b (EN) G. Mahadevan, R. C. Davis e M. P. Frenneaux, Left ventricular ejection fraction: are the revised cut-off points for defining systolic dysfunction sufficiently evidence based?, in Heart, vol. 94, n. 4, 1º aprile 2008, pp. 426-428, DOI:10.1136/hrt.2007.123877. URL consultato il 3 agosto 2020.
  4. ^ (EN) Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors e Stefan D. Anker, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, in European Heart Journal, vol. 37, n. 27, 14 luglio 2016, pp. 2129-2200, DOI:10.1093/eurheartj/ehw128. URL consultato il 3 agosto 2020.
  5. ^ (EN) Christopher P. Appleton, James M. Galloway e Mark S. Gonzalez, Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease: Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction, in Journal of the American College of Cardiology, vol. 22, n. 7, 1º dicembre 1993, pp. 1972-1982, DOI:10.1016/0735-1097(93)90787-2. URL consultato il 3 agosto 2020.
  6. ^ Radionuclide Ejection Fraction: A Technique for Quantitative Analysis of Motor Function of the Human Gallbladder.
  7. ^ (EN) D. G. Christopoulos, A. N. Nicolaides e G. Szendro, Air-plethysmography and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg, in Journal of Vascular Surgery, vol. 5, n. 1, 1º gennaio 1987, pp. 148-159, DOI:10.1016/0741-5214(87)90205-9. URL consultato il 3 agosto 2020.
  8. ^ Peter L M Kerkhof, J Yasha Kresh e John K-J Li, Left ventricular volume regulation in heart failure with preserved ejection fraction, in Physiological Reports, vol. 1, n. 2, 2013-7, DOI:10.1002/phy2.7. URL consultato il 3 agosto 2020.
  9. ^ Bruce Thomas A. e Chapman Carleton B., Left Ventricular Residual Volume in the Intact and Denervated Dog Heart, in Circulation Research, vol. 17, n. 5, 1º novembre 1965, pp. 379-385, DOI:10.1161/01.RES.17.5.379. URL consultato il 3 agosto 2020.
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