Allergia alimentare: differenze tra le versioni

«Ciò che per alcuni è cibo, per altri è veleno.»

(Tito Lucrezio Caro)

L'allergia alimentare è una rapida ed esagerata reazione patologica del sistema immunitario nei confronti di un alimento ingerito. Essa spesso è scambiata erroneamente con l' intolleranza alimentare o ipersensibilità alimentare. Schematicamente, le differenze principali sono:

Patologia	Cause (esempi)
Allergia alimentare	reazione immunomediata alle proteine degli alimenti
Reazione a: farmaci/sostanze chimiche	caffeina, formaggio/vino: tiramina, sgombro: istamina; additivi alimentari: conservanti, coloranti, ecc
Tossinfezione alimentare	tossine batteriche: stafilotossina
Intolleranza alimentare	intolleranza al lattosio (deficit di lattasi), intolleranza al glutine: Celiachia

Manifestazioni di allergia alimentare si osservano nel 6% circa dei bambini e nell'1-2% degli adulti ; secondo altri autori, nelle popolazioni occidentali, si arriva fino all'8% nei bambini e il 2 - 3,7% Recenti dati USA del CDC/National Center for Health Statistics mostrano un impressionante aumento di questa patologia.

Questa patologia, se pur raramente, può manifestarsi con quadri clinici pericolosi per la vita come lo shock anafilattico . Le allergie alimentari causa di anafilassi potenzialmente fatale, sono dovute per l'80% dei casi ad arachidi e nocciole . La reazione allergica determinata dagli alimenti è causa di una variegata sintomatologia che può manifestarsi su vari organi ed apparati come la pelle, l'apparato gastrointestinale, l' apparato respiratorio. Le reazioni allergiche comportano un coinvolgimento di meccanismi immunitari, IgE mediati e cellulo-mediati, che in termini fisiopatologici fanno parte delle ipersensibilità immediata di tipo I.

È opinione condivisa che questa patologia sia dovuta ad una soppressione dei normali meccanismi di tolleranza immunologica alle proteine ingerite con il cibo. Tra gli alimenti maggiormente coinvolti nelle allergie alimentari vi sono il latte, le uova, la soia, le arachidi, le nocciole, il pesce, i crostacei e molti altri alimenti capaci di far degranulare l'istamina contenuta nei mastociti. Per la diagnosi occorre un'attenta anamnesi, seguita da accertamenti di laboratorio, e anche se necessario da test di scatenamento.

Solitamente la gestione della patologia consiste nell'educare il paziente ad evitare rigidamente l'allergene responsabile delle manifestazioni allergiche e contestualmente, in caso di ingestione non intenzionale dello stesso, iniziare una terapia antiallergica. Talvolta è anche possibile una prevenzione farmacologica.

Un segnale per avvertire la presenza di arachidi e polvere di arachidi

Cenni storici

Ippocrate: per primo collegò alimenti e malattie

I primi ad identificare le reazioni avverse agli alimenti furono Ippocrate (460-370 A.C.), il quale comprese che il cibo poteva essere causa di manifestazioni patologiche come l'orticaria e la cefalea, e successivamente Galeno (131-210 D.C.) che pare curasse malati di allergia alimentare.

Nei primi decenni del XX secolo sono state identificate le allergie alle proteine del latte e delle uova.

Le conoscenze sull'allergia alimentare nella storia si inquadrano necessariamente con le conoscenze più generali dell'allergia e dell'immunologia come scienza medica. In questa chiave la prima segnalazione giunta a noi riguarda la reazione a punture di vespe che pare abbia colpito, uccidendolo, il faraone egiziano Menfis vissuto tra il 3640 a.C. e il 3300 a.C.. Pare, inoltre, che Nerone debba parte della sua fortuna nell'ascesa al trono dell'Impero romano ad un'allergia del fratello Claudio ai cavalli, che gli impediva di cavalcare insieme all'imperatore Claudio suo padre.

Dobbiamo aspettare i primi anni del '800 per vedere le prima scoperte che riguarderanno l'immunologia così come la intendiamo oggi. Fu John Bostock, nel 1819, a comprendere che la reazione al fieno nota come: “febbre da fieno ”, nulla aveva a che vedere con la febbre vera e propria. Un altro medico inglese: C. Blakely, 80 anni dopo mise, per primo, a punto i primi test allergologici; consistenti nell'applicazione intradermica della sostanza sospetta. La risposta era positiva quando dopo 30 min circa appariva un intenso arrossamento, provocato dalla risposta infiammatoria locale all'agente estraneo: allergene.

Nel 1902 per primi due francesi: C. Richet e P. Portier, introdussero per la prima volta il termine di anafilassi, come causa di risposta acuta e grave a sostanze estranee all'organismo come i farmaci. Il primo ad introdurre il termine di allergia fu il pediatra austriaco C. von Parquet, osservando pazienti colpiti da difterite.

Le moderne basi della moderna immunologia come la conosciamo oggi, ebbero origine nel 1911 grazie agli studi di 2 medici: L. Noon e J. Freeman che intuirono il potenziale terapeutico della terapia desensibilizzante vaccinale. Nel 1963, la classificazione delle malattie allergiche, che oggi adottiamo, fu proposta da Philip Gell e Robin Coombs; e con essa i quattro tipi di reazioni di ipersensibilità.

Mentre la scoperta del primo farmaco utile per le allergie: il primo antistaminico è del 1937 ad opera di Daniel Bovet. Successivamente nel 1949 si è avuta la scoperta degli ormoni steroidei, ad opera di P. Hench insieme a E. Kendall; scoperte queste che hanno posto le basi per la terapia dell'allergia nelle sue manifestazioni sintomatologiche. Negli anni successivi si sono avute la scoperta di altre molecole come: i cromoni e gli antileucotrienici; molecole queste che hanno ulteriormente ampliato il bagaglio terapeutico oggi a disposizione del medico. Nel prossimo futuro potremmo aspettarci novità dal fronte della ricerca sull'ingegneria genetica.

In Italia la storia dell'immunologia si è avuta grazie ai dei medici pionieri che furono: C. Frugoni, G. Sanarelli ed A. Zironi con i loro studi di inizio '900; mentre solo nel 1954 si ha la nascita in Italia dell'"Associazione Italiana per lo studio dell'Allergia", successivamente ribattezzata: "Società Italiana di Allergologia e Immunopatologia".

Epidemiologia

L'allergia alimentare ha la più alta prevalenza nei primissimi anni di vita; affligge, infatti, circa il 6% dei bambini con età inferiore ai tre anni. Questa tende a diminuire con l'età, raggiungendo a 10 anni di età l'incidenza che si riscontra negli adulti.

Non si conoscono eventi legati alla razza; tra i bambini il sesso più coinvolto è quello maschile mentre tra gli adulti il sesso più coinvolto è quello femminile .

Nei bambini più piccoli gli alimenti che causano maggiormente l'allergia alimentare, sono: il latte vaccino (2,5%), l'uovo (1,3%), le arachidi (0,8%), la soia (0,4%), il pesce (0,1%) e i crostacei (0,1%). Le forme dovute al latte, uova e soya, nell'80% dei casi, si risolvono con l'età scolare . Al contrario le allergie agli arachidi, noccioline e pesci sono considerate permanenti; il 20% dei bambini con queste allergie ha una risoluzione in 5 anni, anche se recidive sono sempre possibili .

Il Mount Sinai Medical Center-USA in un'indagine telefonica condotta su più di 13.500 persone ha rilevato un aumento delle allergie alimentari alle arachidi con una prevalenza che è passata dal 1997 al 2008 dallo 0.6%% al 2,15 nei bambini a fronte di tassi sostanzialmente immutati negli adulti, pur con i limiti del tipo di ricerca condotta il dato è indicativo del costante aumento nei bambini a questo tipo di allergia alimentare.

Gli adulti invece sono maggiormente esposti alle allergie alimentari dovute a: crostacei (2%), arachidi (0.6%), noccioline (0.5%), e pesce (0.4%) .

Le reazioni allergiche agli additivi alimentari nei cibi non proteici sono poco comuni . Le reazioni ai vegetali sono relativamente comuni con un'incidenza del 5%, ma non sono generalmente severe. Viene, anche, riportato un aumento dell'allergia ai semi di sesamo, comunemente usato nei prodotti da forno .

Viene riconosciuta una familiarità per malattie atopiche e le allergie alimentari , anche se i fattori ambientali hanno un ruolo decisivo nel manifestarsi della patologia, come viene evidenziato specialmente per l'allergia alimentare alle arachidi .

In USA le allergie sono al VI posto tra le malattie croniche più frequenti ; inoltre, il 2-3 % dei ricoveri è dovuto a reazioni allergiche da farmaci .

Le allergie cutanee sono la tipica manifestazione dell'allergia alimentare, e sono la malattia della pelle più frequente nei bambini con meno di 11 anni; queste forme sono aumentate dal 3% degli anni '60 al 10% degli anni '90. L'orticaria e l'angioedema che cono le manifestazioni cutanee più comuni delle allergie alimentari e colpiscono circa il 15% della popolazione ogni anno . Infine vi sono più di 100 persone che ogni anno muoiono negli USA per reazioni anafilattiche causate dall'ingestione di alimenti .

La situazione in Italia

Secondo questi dati pubblicati dall'Agenzia giornalistica ANSA del 08 05 2010 il problema delle allergie alimentari, specie in età pediatrica, in Italia è molto serio; infatti si hanno:

1. 40 morti per shock anafilattico (stima);
2. 570.000 allergici < 18 anni;
3. 270.000 allergici tra 0-5 anni;
4. 150.000 allergici tra 10-18 anni;
5. 80.000 allergici alle uova;
6. 40-50.000 allergici a grano, pomodoro, soia, crostacei, frutta e verdura, noci e arachidi,
7. 100.000 bambini devono usare latti ipoallergenici per un costo di 50 milioni di euro ogni anno che grava esclusivamente sulle famiglie;
8. 1.500.000 gli adulti con allergia agli alimenti.

A questi numeri va aggiunta la scarsa conoscenza delle procedura di emergenza da implementare in caso di crisi anafilattica, sempre possibile in questi pazienti; in particolare rispetto l'uso di adrenalina sotto cute con l'autoinettore, dal 2005 prescrivibile a carico del SSN.

La Regione Veneto dal 2003 concede la penna di adrenalina e svolge corsi per il trattamento delle emergenze da allergia alimentare.

Mortalità e morbilità

• L'assunzione di cibo può anche essere fatale in soggetti che hanno :

1. precedenti di asma, specie quelli con cattivo controllo dei sintomi.
2. precedenti episodi di anafilassi con l'alimento incriminato.
3. mancato riconoscimento dei sintomi precosi di anafillassi.
4. ritardo nell'uso dell'adrenalina.

Gli adolescenti e i giovani adulti sembrano essere la popolazione più a rischio.

• La mortalità dovuta all'assunzione del latte è aumentata in modo notevole negli ultimi anni . Gli alimenti più frequentemente implicati sono: arachidi, nocciole, pesce e crostacei, anche se altri cibi possono determinare l'anafilassi.

• I sintomi più frequentemente osservati sono: prurito orofaringeo, angioedema/edema laringeo, stridore, tosse, dispnea, asma, nausea, vomito, diarrea, arrossamento, orticaria e angioedema. I casi fatali presentano: edema laringeo severo, broncospasmo irreversibile, ipotensione resistete ai trattamenti (shock) o una combinazione di questi.

• Un'indagine condotta presso il Dip. di Emergenza dell'Ospedale Maggiore della Carità di Novara, nel periodo 1 Gennaio 2003 - 31 Dicembre 2006, tra i ricoveri ospedalieri per anafilassi o per allergia alimentare; su 165.120 ricoveri in rianimazione con 6107 casi di reazione allergica sospetta; i casi sospetti di allergia alimentare sono stati: (1.4%) allergie alimentari e (0.8%) casi di anafilassi .

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Eziologia

Allergeni alimentari

Principali tipi di alimenti allergizzanti e rispettivi epitopi.

• 
  Latte Caratteristiche: Comune specie sotto i 3 anni; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4, 5 FDEIA, Procto ed enterocoliti; Tolleranza a: Cammello, asina; Direttiva 2007/68/CE: Si anche lattosio;
• Uova Caratteristiche: Comune specie sotto i 3 anni , Rara negli adulti; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati;
  Uova Caratteristiche: Comune specie sotto i 3 anni , Rara negli adulti; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati;
• 
  Arachidi: Caratteristiche: Comune, duratura, spesso mortale; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4, 5 da OAS a Shock; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati;
• 
  Soia: Caratteristiche: Comune; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4, 5 OAS, FDEIA; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati (E322: Lecitina);
• 
  Sesamo: Caratteristiche: Gravi,
• 
  Gamberi:
• 
  Vongole:
• 
  Anacardo: Caratteristiche: Comune come frutta a guscio; Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4
• 
  Nocciola:
• 
  Noce brasiliana:
• 
  Ciliegia: Caratteristiche: ? Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: No;
• Grano: Caratteristiche: ? Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4, Celiachia, FDEIA; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati;
  Grano: Caratteristiche: ? Sintomatologia prevalente: 1, 2, 3, 4, Celiachia, FDEIA; Tolleranza a: cottura (parziale); Direttiva 2007/68/CE: Si anche derivati;

Legenda: 1= cutanea; 2= Respiratoria; 3= GI; 4= Sistemica; 5= Anafilassi mortale:

Allergeni chimici

I principali allergeni chimici, causa di allergie alimentari, sono di seguito indicati:

Categoria	Classificazione: E	Allergeni chimici
Coloranti	da E 100 a E 199	Giallo crinolina, giallo-arancio S, azorubina, amaranto, eritrosina, Ponceau 4R, blue patent, indigo carminio, nero brillante, ossido di ferro rosso, cocciniglia, tartrazina
Preservanti	da E 200 a E 299	Acido sorbico, Benzoato di sodio, Metabisolfito di sodio, Nitrato di sodio
Antiossidanti	da E 300 a E 321	Butilidrossianisolo (BHA), propil-gallate, butilidrossitoluolo (BHT), tocoferolo
Esaltatori di sapore	E621	Glutammato monosodico
Sostanze naturali	Vari	Acido salicilico, ammine biogene, acido p-idrossi-benzoico, esteri acidi, fragranze

• 
  Coloranti alimentari
• 
  Glutammato monosodico
• 
  Chimica degli alimenti

Patogenesi

Generalità

Meccanismi fisiopatologici delle allergie

I meccanismi fisiopatologici della allergia propri delle reazioni di ipersensibilità immediata di tipo I, la cui patologia sistemica più grave è l'anafilassi, si manifestano sia come reazioni locali che sistemiche. La reazione sistemica generalmente fa seguito alla somministrazione endovenosa di un antigene precedentemente somministrato a cui l'ospite si è precedentemente sensibilizzato; questo porta ad un stato di shock anche fatale.

La natura invece della reazione locale, varia in funzione della porta di ingresso dell'antigene; essa può assumere la forma di un edema cutaneo localizzato (allergia cutanea o orticaria); secrezione nasale e congiuntivite (rinite allergica e congiuntivite), febbre da fieno o asma e la gastroenterite allergica (allergia alimentare). Le reazioni da ipersinsibilità di tipo I si manifestano in due fasi:

1. fase immediata

• fase di sensibilizzazione (prima esposizione all'antigene)
• fase di scatenamento

2. fase ritardata o secondaria

Il mastocita (vedi immagine) ha un ruolo cruciale nello sviluppo della patologia, esso è posto anatomicamente in zone strategiche per la risposta immunitaria p. e.: i vasi sanguigni, le mucose, i nervi. L'attivazione del mastocita avviene grazie un legame tra i recettori e le IgE. Un'altra tappa cellulare importante nel processo di ipersensibilità immediata di tipo I è quella determinata dalle cellule Th2, esse ricevono il segnale dalle cellule presentanti l'antigene (cellule dendritiche); dopo di che le Th2 si differenziano e producono varie citochine; queste ultime servono per attivare la produzione delle IgE da parte delle cellule B (fase di sensibilizzazione). I mastociti insieme ai basofili esprimono i recettori di membrana: FcεR, che sono molto affini per le IgE. Quando i mastociti sono ricoperti di IgE sulla superficie dopo una prima fase di sensibilizzazione, al successivo contatto con gli antigeni si viene a determinare il legame tra 2 molecole di IgE con il recettore Fc, questo legame (antigene + 2 IgE + recettore FcεR) determina una attivazione dei processi di trasduzione di segnale citoplasmatici del mastocita Ca++ dipendenti; che comportano la fusione delle vescicole lisosomiali piene di mediatori, soprattuto di istamina, con la superficie interna della membrana del mastocita e conseguente liberazione dei mediatori chimici immagazzinati (fase di scatenamento). Questi mediatori sono i responsabili dei sintomi tipici delle reazioni di ipersensibilità di tipo I sia sistemiche che localizzate ed inoltre attivano anche le risposte di tipo tardivo.

• 
  Fasi delle risposta immune.
• 
  I mastociti sono coinvolti in allergia. Le allergie come allergia al polline sono scatenate dall'anticorpo IgE. Come gli altri anticorpi, ogni anticorpo IgE è specifico: per uno specifico allergene.
• 
  Processi di degranulazione del mastocita:1 - antigene; 2 - IgE anticorpo; 3 - recettore FcεRI ; 4 - mediatori contenuti dei granuli: (istamina, proteasi, chemochine, eparina; 5 - granuli; 6 - mast cell o mastocita; 7 - mediatori neo-formati (prostaglandine, leucotrieni, trombossano, PA).
• 
  Reazione immunitaria: Ipersensibilità immediata di primo tipo I.

Meccanismi fisiopatologici delle allergie alimentari

Generalità

Le manifestazioni della risposta immune, in corso di allergia alimentare, sono molto variabili tra gli individui, tant'è che alcuni individui, pur producendo IgE specifiche per certi apteni proteici, non manifestano alcuna sintomatologia in seguito all'assunzione dell'alimento incriminato , anche se l'aumento dell'assunzione è correlato ad un aumento del rischio .

Le caratteristiche biochimiche di un alimento da sole non riescono spiegare la sua allergenicità. Infatti la naturale conseguenza di esposizione a nuovi cibi è lo sviluppo di una fisiologica tolleranza immunologica. La tolleranza immunologica orale dipende da una barriera intatta e immunologicamente attiva dell'intero tratto gastrointestinale. Questa barriera include le cellule epiteliali unite da giunzioni strette e da uno spesso strato di muco, così come l'orletto a spazzola; inoltre gli enzimi, sali biliari, e i picchi di pH contribuiscono degradandoli a rendere meno immunogeni gli antigeni proteici.

Ipotesi enzimatica

Tra i fattori responsabili dello scatenamento di una manifestazione allergica legati all'ospite vi è l'attività della PAF acetilidrolasi, enzima che degrada la PAF; questa provoca un aumento della gravità delle reazioni anafilattoidi . Inoltre individui con una preesistente malattia immunologica come l'asma, hanno un maggiore rischio di gravità delle reazioni allergiche agli alimenti: anafilassi .

Ipotesi resistenza-proteica

Tra i fattori legati all'alimento va considerata la stabilità delle proteine contenute alla digestione e alla frammentazione chimico/enzimatica intestinale di certi semi (arachidi, cumino, anacardi). Queste proteine, infatti, rimangono integre più facilmente e possono scatenare reazioni allergiche alimentari anche molto gravi .

Ipotesi Iposecrezione acida

In modo strettamente correlato alla precedente ipotesi, l'aumento delle manifestazioni di esofagite eosinofila, una forma di allergia alimentare, che è aumentata negli ultimi anni pare debba ricondursi all'uso di IPP (inibitori di pompa protonica); ciò perchè la diminuita cloridia conseguente all'uso di questi farmaci rende più difficile la digestione delle proteine da parte dell'organismo con la conseguente aumentata permeabilità delle stesse proteine nella mucosa intestinale. L'ipotesi benchè ancora non confermata, da studi sull'uomo, è molto plausibile ed interessante .

La letteratura scientifica a supporto in tal senso è relativamente cospicua e recente: e ben si correla con l'ipotesi della resistenza proteica.

Ipotesi citochinica

Un recente studio mette in relazione la quantità prodotta di IL-9 con la permeabilità intestinale alle proteine e la successiva esasperata risposta dei mastociti. L'IL-9, infatti, stimola il rilascio da parte delle mastcellule dell'istamina e delle proteasi e favorisce l'espressione del FcεRIα . Anche il TNF ha un ruolo nella genesi delle enteropatie delle allergie alimentari .

Ipotesi Leaky gut

Una cospicua e recente letteratura getta le basi molecolari per la comprensione delle cause della sensibilizzazione alimentare da parte di antigeni proteici in persone sensibili . Uno dei fattori predisponenti, da tempo ipotizzato per le malattie gastrointestinali è l'alterata funzione di barriera, denominata: leaky gut .

I parenti di primo grado di pazienti con malattie infiammatorie intestinali (IBD), hanno un aumento della permeabilità intestinale in assenza di sintomi clinici .

I pazienti con allergia alimentare che hanno anche un aumento della permeabilità intestinale, hanno un aumento della gravità dei loro sintomi clinici . Anche se le anomalie costitutive della permeabilità intestinale non sono state osservate sempre nei pazienti con allergia alimentare, si ipotizza che gli eventi ambientali, tra cui le infezioni e lo stress, possono alterare la permeabilità intestinale e promuovere la sensibilizzazione da parte dell'antigene alimentare .

Ipotesi microbiologica

Un altro aspetto di recente messo in evidenza mette in relazione le allergie alimentare con l'equilibrio dell'ecositema microbico dell'intestino e i meccanismi di difesa dell'ospite . Secondo autori Giapponesi, infatti, nell'evitare le eccessive reazioni infiammatorie nell'intestino assumono un ruolo le componenti microbiche regolano direttamente le funzioni dei mastociti attraverso i recettori Toll-like. Questo può spiegare il motivo con il quale le manifestazioni allergiche sono in funzione di un non corretto mantenimento della flora simbiontica intestinale .

Una recente ricerca mette in relazione l'infezione virale da reovirus come causa di modifiche immunologiche tali da innescare la risposta patologica delle allergie alimentari

Il ruolo protettivo dei probiotici nei confronti della salute umana si estende ad una gamma di manifestazioni patologiche e tra queste spiccano le manifestazioni allergiche .

Probabilmente tutte le ipotesi sopradescritte concorrono in varia misura nella etiopagenesi delle allergie alimentare, e tutte offrono importanti chiavi di lettura e ricerca per la comprensione e la ricerca di soluzioni per questa diffusa patologia del benessere.

Tipi di allergie alimentari

Comunemente i meccanismi causa di allergie alimentare e la conseguente classificazione fatta sulla base deii meccanismi etio-patologici viene suddivisa in tre categorie:

• IgE mediate,
• non IgE mediate,
• miste .

Tipicamente i comuni e "maggiori" allergeni alimentari responsabili delle forme IgE mediate sono delle glicoproteine solubili in acqua, con dimensioni comprese tra da 10 a 70 kDalton, esse sono relativamente stabili al calore, agli acidi, e alle proteasi del tratto gastroenterico.

Inoltre, la presenza di altri fattori immunostimolanti nel cibo possono anche contribuire alla sensibilizzazione immunologica di genere. Ad esempio, l'allergene delle arachidi è una glicoproteina (Ara h 1) che non solo è molto stabile e resistente al calore digestivo e alla degradazione enzimatica, ma agisce anche come coadiuvante dei linfociti T-helper2 (TH2) a causa della espressione di un "glycan adduct" . L'immunità innata è rappresentata nell'intestino dalle: cellule natural killer, leucociti polimorfonucleati, macrofagi, cellule epiteliali fell'orletto a spazola, recettori Toll-like e l'immunità acquisita è, invece, rappresentata dai linfociti intraepiteliali e dalla lamina propria, dalle placche di Peyer, dalle IgA, e dalle [[|citochina|citochine]]; insieme forniscono una barriera capace di bloccare l'ingresso degli antigeni.

È noto come l'allergia alimentare sia più comune nei bambini: infatti la maggior permeabilità della mucosa intestinale nei neonati e la precoce esposizione agli antigeni allergizzanti sono stati proposti come possibile causa di sensibilizzazione nei neonati . Tuttavia è stato dimostrato che la mucosa gastrointestinale raggiunge la sua piena maturità in termini di permeabilità dopo solo 2-3 giorni dalla nascita e l'aumento della permeabilità osservato in alcuni bambini con allergia alimentare sembra essere più una conseguenza, che la causa, della risposta infiammatoria di tipo allergico . Al contrario, l'esposizione precoce agli alimenti potrebbe impedire lo sviluppo di allergie alimentari in alcune condizioni. Questo fatto è suggerito da un recente studio che ha dimostrato che i bambini israeliani, che spesso consumano un popolare spuntino a base di arachidi prima del 1 anno di età, hanno una prevalenza 10 volte inferiore nello sviluppare allergie alle arachidi, rispetto ai bambini degli Stati Uniti e del Regno Unito, dove le arachidi sono consumate raramente prima dei 12 mesi di età .; sono stati proposti per questo motivo altri fattori aggiuntivi come necessari per superare la fisiologica tolleranza orale.

Tra i fattori in grado di ridurre la tolleranza alimentare agli allergeni alimentari vi sono:

1. l'aumento della permeabilità intestinale per fenomeni infiammatori della mucosa ;
2. l'aumento della permeabilità intestinale della mucosa per fenomeni irritativi dovuta a farmaci (aspirina) ;
3. la presentazione delle proteine alimentari per vie alternative come la mucosa respiratoria o cutanea . In circa un terzo dei bambini con allergia alimentare coesiste l'asma ;
4. l'alterazione dell'equilibrio immunologico tra TH2 e l'antigene maggiore di istocompatibilità (MHC). Spesso dovuto all'assunzione delle proteine del altte vaccino durante l'allattamento . Ciò sembra (dovuto ad una perdita della funzionalità regolatoria determinata da CD4+, (TGF)-β, IL-10, CD25+ (queste sono T cells regolatorie), a favore della CD8+ (che è un tipo di T cells soppressoria). Le alterazioni sono dovute ad una anomalia genica che regola l'espressione del fattore FOXp3) .

L'IL-4 sembra avere un ruolo regolatatorio sulla suscettibilità intestinale all'infiammazione in corso di allergia alimentare .

Tra i fattori alimentari scatenanti sono stati recentemente ipotizzati come causa di allergie:

• diminuzione delle competenze immunologiche nei confronti in genere di batteri/virus/elminti (la cosiddetta ipotesi igienica);
• sbilanciamento a favore degli omega-6 a danno degli omega-3;
• diminuzione dell'assunzione degli antiossidanti alimentari e incremento/decremento della vitamina D della dieta .

Le forme non IgE mediate delle allergie alimentari sono una minoranza rispetto al totale e si verificano in assenza di anticorpi IgE specifici dimostrabili per gli alimenti sulla pelle o nel siero. Esse sono meno ben caratterizzate, ma in genere sono dovute ad una infiammazione acuta o cronica nel tratto gastrointestinale, dove gli eosinofili e le cellule T sembrano svolgere un importante ruolo nella genesi della manifestazione patologica. Nei pazienti con enterocolite indotta dal cibo il TNF-α ha un ruolo importante: esso, infatti, può essere misurato in vitro nei monociti di bambini con enterocolite indotta da alimenti proteici . Chung e colleghi hanno anche trovato un aumento della colorazione per il TNF-α in biopsie duodenali dei bambini con enterocolite indotta dal cibo .

Per le forme miste come l'esofagite eosinofila, gli eosinofili e fattori chemiotattici svolgono un ruolo fondamentale. In questi soggetti l'Eotaxin-3 è del 50% sovraespressa nel tessuto esofageo rispetto ai controlli con esofagite cronica .

Genetica delle allergie alimentari

L'allergia alimentare potrebbe essere almeno in parte geneticamente determinata. Il rischio di allergia alle arachidi, per esempio, è circa dieci volte maggiore in un bambino con un fratello anch'esso allergico alle arachidi rispetto alla popolazione generale; tuttavia, ad oggi geni specifici non sono stati identificati. Così anche per le allergie alimentari non IgE-mediate , nelle quali è stata riscontrata una grande differenza etnica e familiare nell'incidenza, con la predominanza dei maschi caucasici.

Nelle famiglie ove più di un parente ha allergie, il rischio per i figli di avere allergie alimentari è molto alto, anche se non si possono predire le allergie alimentari piuttosto che altri tipi di allergia .

• 80 % di probabilità di allergia se entrambi i genitori sono atopici con diverse manifestazioni associate (p. e. Asma e allergia alimentare insieme)
• 40 -60 % di probabilità di allergia se entrambi i genitori sono atopici
• 25- 40 % di probabilità di allergia quando uno solo dei genitori è affetto da allergia
• 20- 25 % di probabilità di allergia quando un fratello è allergico

Localizzazione delle manifestazioni

Il risiedere delle cellule T stabilmente negli organi bersaglio può spiegare perché alcune malattie allergiche alimentari sono localizzate, e non hanno caratteristiche sistemiche come è il caso della dermatite atopica e della esofagite eosinofila. Le manifestazioni e la prevelenza della allergie alimentari sono il risultato di un complesso, non del tutto conosciuto, meccanismo di relazioni tra ospite, ambiente, cause genetiche e alimentari; cosa, questa, che rende tra l'altro diffile lo sviluppo di terapie causali.

Complicanze

La complicanza più temuta delle allergie alimentari è lo shock di tipo allergico.

Anatomia patologica

Cambia in base alle manifestazioni cliniche ed organi coinvolti.

Clinica

Segni e sintomi

I quadri clinici tipici delle allergie alimentari, si distinguono in quattro tipi di manifestazioni principali e due occasionali, che possono essere presenti anche in varia combinazione tra loro nelle reazioni IgE mediate:

• Gastrointestinali: coliche intestinali, meteorismo, diarrea, nausea, vomito, Sindrome Allergica Orale (OAS), anafilassi gastrointestinale;
• Cutanee: Orticaria, dermatite atopica e flushing, eczemi o dermatiti da contatto ematogene;

• 
  Dermografismo segno tipico (patognomonico) dell'orticaria
• Eczema
  Eczema
• 
  Dermatite atopica
• 
  Eruzione da farmaci

• Respiratorie: rinocongiuntivite acuta, broncospasmo e/o asma allergico, (wheezing), angioedema;

• 
  Angioedema: nel bambino
• 
  Angioedema: nell'adulto
• 
  Asma: prima e dopo l'episodio
• 
  Asma: prevalenza

• Generalizzate: shock anafilattico/anafilassi .

Patologie associate

• Immunologiche e reumatologiche: vasculiti (è stata riscontrata un'associazione con la porpora di Schönlein-Henoch) , artriti: in particolare è stato osservato che nella mucosa intestinale di soggetti con artrite idiopatica giovanile sono presenti linfociti citotossici attivati, similmente a quanto avviene in corso di allergie. Ciò può far supporre un possibile ruolo degli allergeni alimentari nella patogenesi di questa malattia .
• Neurologiche e psichiatriche: emicrania (fra le varie ipotesi patogenetiche molti autori hanno ipotizzato il ruolo di alcuni allergeni alimentari) . Tra i pazienti affetti è stata inoltre riscontrata un'aumentata incidenza di disturbi psichici quali ansia, sintomi depressivi, aggressività e disturbi del sonno, nonché un aumento del rischio di suicidio.
• Renali e genito-urinarie: in alcuni casi di enuresi del bambino è stato osservato un effetto scatenante di particolari alimenti . Anche alcune forme di sindrome nefrosica possono avere un nesso con l'allergia: in particolare è stato ipotizzato che l'interleuchina 13, una citochina coinvolta nella risposta immunitaria IgE-mediata, possa essere responsabile della proteinuria nei pazienti con glomerulopatia a lesioni minime per la sua capacità di indurre l'espressione di una molecola, detta CD80, sulla superficie dei podociti. Fra gli allergeni individuati quali possibili cause scatenanti di sindrome nefrosica (particolarmente in età infantile) vi sono le proteine del latte.

Test ed esami di laboratorio

Diario dietetico

Il diario dietetico consiste nel tenere un registro degli alimenti assunti in ordine cronologico e dei relativi aventi avversi e sintomi correlati con l'assunzione dell'alimento.

• È un sistema di facile attuazione non costoso che permette di documentare la frequenza e la relazione di causa/effetto con i cibi assunti, con il vantaggio di focalizzare i pazienti sulla corretta gestione della loro dieta.

• L'utilità diagnostica è però limitata, specie se gli alimenti manifestano reazioni a distanza di tempo dalla loro assunzione.

• Questo diario è inoltre, raramente utile per identificare gli alimenti implicati in una reazione avversa, infatti non permette di fare la diagnosi con certezza specie quando i sintomi sono in ritardo o rari.

Dieta di eliminazione

Viene comunemente usata per fare diagnosi e per finalità terapeutiche.

• Quando questa viene usata per fini diagnostici occorre eliminare tutti gli alimenti o gruppi di alimenti sospetti per un certo periodo di tempo, solitamente 7-10 giorni; contemporaneamente ad un controllo della diminuzione dei sintomi.
• La dieta di eliminazione è più utile nel valutare le situazioni croniche.
• Il successo di questa dipende dalla certezza di aver eliminato dalla dieta l'alimento sospetto.
• Le limitazioni di questo metodo sono legate solo ai pregiudizi del medico e del paziente specie se nel tempo questi non sopporta la limitazione che questa dieta comporta.
• Nella dieta di eliminazione di solito una volta individuati gli allergeni questi vengono rimossi dalla dieta del paziente a tempo indeterminato, salvo la risoluzione della patologia nel tempo.

Un esempio di dieta di eliminazione Sec. Patriarca è questa:

• Riso, farina di avena,
• Carne di tacchino e/o cavallo,
• Patate,
• Olio di oliva, margarina,
• Pera (sbucciata)
• Zucchero scuro
• Te (non in sacchetto)
• Acqua naturale o minerale
• Sale

Test cutanei

Generalita

Sono usati correntemente per la diagnosi delle allergie alimentari, sono i test di screening più comuni per le allergie alimentari e possono anche essere eseguite sui neonati nei primi mesi di vita (sopo però affidabili dopo i 3 anni). Tuttavia, l'affidabilità dei risultati dipende da molteplici fattori, quali l'utilizzo opportuno degli allergeni da testare insieme ad una precisa tecnica di somministrazione, nonché la contemporanea assunzione di farmaci che possono interferire con i test come per esempio gli: antistaminici o i cortisonici

Quando questi test vengono utilizzati con opportuni controlli standard, per esempio un test con un campione positivo a base di istamina ed uno negativo a base di soluzione salina; forniscono criteri precisi per la diagnosi facilmente riproducibili con un costo minimo e con rischi per i pazienti tracurabili. Questo medoto è generalmente affidabile per escludere le allergia alimentari IgE mediate; con precisione predittiva del 90% se l'il risiltato è negativo ; mentre questa precisione scende al 50 % se positivo. Ciò limita l'interpretazione clinica del risultato, e quindi insieme ai testi in vitro occorre valutare attentamente anche l'anamnesi.

Il risultato va confermato sempre da un test di risomministrazione dell'alimento incorminato, a meno che il paziente abbia già una storia certa di allergia alimentari.

Metodica

I test intrademici sono quattro:

1. pick test
2. prik by prick (dall'inglese: to prick = pungere)
3. scracth test
4. patch test

questi sono usati sia per le allergie alimentari che le allergie respiratorie [1].

Per l'interpretazione dei test è richiesta esperienza e competenza; i risultati ottenuti, infatti, vanno sempre correlati ai sintomi e all'anamnesi del paziente e spesso sono necessari ulteriori test per porre una diagnosi di certezza.

Durante l'esecuzione di tali esami è buona norma e quindi necessario tenere a portata di mano un kit d'emergenza; infatti, si possono manifestare gravi reazioni, fino allo shock anafilattico; per quanto in generale queste reazioni anafilattiche sono rare.

Il prick test se ripetuto più volte con lo stesso allergene può determinare a sua volta sensibilizzazione.

Il prick by prick viene usato solo per le allergie alimentari e consiste nel usare la lancetta dopo averla inoculata preventivamente nell'alimento che si vuole testare (frutta o verdura) e successivamente si usa sulla cute del soggetto.

Lo scracth test è simile al'prick test ma è meno sensibile e di più lunga esecuzione, perciò attualmente poco usato. Dopo la pulizia della cute si pratica con uno strumento acuminato un leggero graffio (in inglese, scratch) di 2 mm di lunghezza evitando il sanguinamento, dopo di che una goccia della soluzione contenente l'allergene viene posta al di sopra della lesione provocata e delicatamente si effettua uno sfregamento sull'area graffiata per farla penetrare la soluzione nella lesione; la lettura viene eseguita dopo 10-30 min.

I patch test sono indicati diagnosi delle dermatiti allergiche da contatto. Consiste nell'applicazione sull cute della schiena di cerotti con l'allergene, sono testati routinariamente 31 allergeni. Il cerotto si rimuove dopo 24-72 ore, e si controlla se nella zona della cute di applicazione si è verificato un arrossamento. Questo test viene usato nelle allergie alimentari per verificare la reattività ad alimenti in caso di: esofagite eosinofila , enterocolite  ; e dermatite atopica . Il valore di questo test è però incerto e andrebbe confermato da studi più oggettivi rispetto quelli fin qui effettuati .

• Vengono fatti sulla regione volare dell'avambraccio con opportune lancette a punta sottile che iniettano l'allergene da testare; è importante usare una lancetta per ogni allergene, rispettando dellle distanze minimine tra un allergene ed un altro (2,5 mm).

• Vanno fatti confronti con dei controlli negativi con soluzione salina e con controllo positivo con l'istamina (10 ng/mL in sol. fisiologica).

• La lettura va fatta dopo 5 min per l'istamina e dopo 15 per gli allergeni, è consigliato l'uso di un cronometro. Sono di dubbia interpretazione le rispote che si presentano dopo 15-20 min.

• I test sono poco rischiosi, ma è bene fare una prova preliminare con l'allergene non inoculato sottocute con la lacetta e verificare se si presenta così una reazione; in tal caso è bene non eseguire il test per il rischio di una anafillassi e inoltre in tale circostanza il test sarebbe inutile.

In generale l'età cui vengono utilizzati questi test, va dai 3 anni in poi. Non vanno però fatti nei seguenti casi:

1. lesioni da grattamento o dermatologiche nella zona di somministrazione del test.
2. pazienti con dermatografismo, per una accentuata reattività da parte della cute da parte di questi pazienti.
3. uso di farmaci antistaminici e/o steroidi e/o immunosoppressori, il beta-bloccante inibisce molto poco la reattività cutanea.

• Prick test
  Prick test
• 
  Scracth test
• 
  Pacht test
• 
  Esempio di reazioni cutanee al test

Sierologia

I test sierologici in vitro sono di semplice esecuzione, alcuni però sono fatti con una metodica radioimmunologica che complica alquanto il test e fa aumentare i costi.

Conta degli eosinofili

Per poter fare la conta degli eosinofili va fatta prima una diagnosi differenziale con: le infezioni (causa di elevato numero di neutrofili), con le anomalie congenite delle ossa turbinate, con l'irritazione da agenti irritanti, ed altre eziologie di natura non allergiche.

Benché il numero degli eosinofili si possa ottenere come conta differenziale rispetto al numero dei leucociti totali, si usano per il conteggiosi degli stessi metodiche più sofisticate che colorano gli eosinofili in modo specifico (soluzioni di Pilot o Tannen). Il numero totale degli eosinofili per mm 3 va da 0 a 450 nell'adulto, da 50 a 700 nel bambino e da 20 a 850 nel neonato.

Dosaggio totale delle IgE

Un elevato livello di IgE sieriche può avvalorare il sospetto diagnostico di una malattia allergica. Poiché, però, esiste un certo grado di sovrapposizione tra i valori di IgE nei soggetti normali e negli allergici, una quantità normale di IgE non esclude una diagnosi di allergopatia.

Attualmente le IgE vengono valutate con una metodica radioimmunologica: il cosiddetto PRIST (Paper Radio Immuno Sorbent Test o test di radio-immuno-assorbimento su carta). Questo test utilizza un substrato solido di carta; cui sono legati gli anticorpi anti-IgE. doppo opportuni lavaggi, se sono presenti IgE nel siero in esame, queste vengono legate dagli anticorpi attaccati al dischetto di carta. Si usano anticorpi anti-IgE marcati con 125I. che fissano le IgE legate al dischetto e quindi, dopo un ulteriore lavaggio, si effettua la lettura del dischetto di carta in un contatore per emissioni gamma. La radioattività del complesso sarà direttamente proporzionale alla concentrazione delle IgE nel siero in esame. Nell'adulto i valori normali di IgE sieriche sono inferiori a 0,025 mg/dl.

Dosaggio delle IgE specifiche

È più importante del dosaggio delle IgE totali; infatti, è utile per confermare casi dubbi ai test cutanei e soprattutto per la valutazione in bambini piccoli o soggetti con gravi dermopatie.

Si utilizza un test detto RAST (Radio Allergo Sorbent Test, test di radio-allergo-assorbimento) che ha qualche analogia con il PRIST. L'allergene è legato covalentemente ad un dischetto di carta e reagisce con l'anticorpo IgE specifico eventualmente presente nel siero in esame. Dopo che le IgE non specifiche sono state eliminate con lavaggi, si aggiungono anticorpi anti-IgE marcati con 125I, i quali si legano al complesso disco-allergene-IgE. Si legge a questo punto la radioattività in un contatore per emittenti gamma. Questa sarà proporzionale alla quantità di IgE specifiche presenti.

Il RAST è meno sensibile ma è più specifico del test cutaneo, oggi poi le nuove tecniche laboratoristiche come il CAP Sistem FEIA o UniCAP, ne hanno elevato la sensibilità e la praticità d'uso .

Metodi rapidi domiciliari

Point of care test

Di recente si sono affermati per la loro praticità i metodi di auto indagine domiciliare (point of care testing); tra questi in ambito allergologico merita una segnalazione l'apparecchiatura di una Azienda Svedese: ImmunoCAP Rapid (ICR). Questo appariecchetto simile ad un glucomentro per l'analisi domiciliare della glicemia, analizza una goccia di sangue periferico ed è utile per la diagnosi di primo livello di: asma, eczemi e riniti. Tra gli allergeni alimentari testati vi sono: uova, latte, insieme ad altri comuni allergeni non alimentari.

La riproducibilità del dato è buona, con una percentuale di falsi positivi dell'1% . L'apperecchio risulta quindi utile per una prima diagnosi ambulatoriale delle più comuni allergie, soprattuto in ambito respiratorio .

Prova da scatenamento orale

La prova da scatenamento orale è utilizata per confermare la diagnosi di allergia alimentare ad un alimento.

Essa viene condotta sotto controllo medico, consiste nella somministrazione del cibo sospetto per via orale in modo graduale; con una valutazione attenta degli eventuali sintomi subbentranti. In caso di presentazione di questi si deve sospendere la somministrazione ed eventualmente si somministrano farmaci sintomatici. Le prove da scatenamento sono preceduta da un opportuno periodo di eliminazione del cibo sospettato, il test è condotto a condizione che il paziente non usi farmaci che posso interferire; inoltre la prova va effettuata in ambiente ospedaliero ed è una buona norma prudenziale che il paziente abbia già effettuato un accesso venoso (catetere già inserito in vena), per un eventuale rapida somministazione di farmaci di emergenza in caso di shock subbentrante.

La metodica più affidabile è quella condotta in doppio cieco (ne il paziente ne il medico devono conoscere quale è il campione con il cibo incriminato); ma spesso si accetta il singolo cieco, in questocaso solo il paziente non conoce quale è il campione con il cibo incriminato.

Le prove da sacatenamneto non si effettuano quando c'è il sospetto di una reazione anfilattica o quando i test già effettuati permettono una certezza diagnostica nei confronti dell'alimento incriminato dell'allergia alimentare.

Le varie tipologie di prove da scatenamento orale sono:

1. test in aperto: il cibo è assunto in modo solito, però quando il risultato è ambiguo va eseguita la prova in cieco.
2. test in cieco singolo: il cibo sospetto va miscelato ad altro cibo e deve essere non riconoscibile da parte del paziente; in questo caso un errore di valutazione per una soggettività da parte del medico è possibile, per quanto questo errore è considerato statisticamente modesto.
3. test in doppio cieco con placebo: l'alimento sospetto và inserito in capsule, esse sono di 2 tipi: con il cibo e senza il cibo. Queste vanno assunte a distanza di giorni le une dalle altre. Con questo tipo di esame l'errore di valutazione del medico e del paziente si riduce al minimo. Questa procedura è considerata il criterio standard per la diagnosi di allergia alimentare, ed è usata soprattutto nelle indagini di ricerca. Attualmente è l'unico metodo completamente oggettivo per avere la certezza di una reazione avversa al cibo.

Procedure diagnostiche per le allergie alimentari

Per porre una diagnosi di certezza di allergia alimentare verso uno o più alimenti, occorre eseguire in seguenza una serie di accertamenti diagnostici:

• I livello

Test cutanei:

Prick testo o Prick by prick

Misura delle IgE specifiche (RAST test)

• II livello

Dieta di eliminazione

Prova da scatenamento orale in doppio cieco

-NB: altri tipi di accertamenti diagnostici sono prospetticamente interessanti, ma non sono validati in modo univoco dalla comunità scientifica; per cui vanno considerati un complemento dei test e accertamenti sopraindicati.

Per riconoscere un'allergia alimentare rispetto una intolleranza alimentare occorre fare una diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale

Allergia vs Intolleranza

La prima differenza va fatta tra allergia alimentare vera e intolleranza alimentare, nella tavola seguente sono mostrate le differenze:

Allergia alimentare	Intolleranza alimentare
Il sistema immunitario è coinvolto	Il sistema immunitario non è coinvolto
Ha un ristretto numero di cause	Le cause sono diverse
La reaziona in genere si verifica poco dopo l'ingestione del cibo, (da min a ore)	I sintomi di solito si verificano dopo qualche tempo la ingestione del cibo (giorni)
Un singolo ed una piccola quantità di allergene è sufficiente a scatenare una reazione rapida e violenta, dopo l'avvenuta sensibilizzazione	Sono necessarie grandi quantità o un'assunzione regolare dell'alimento
I sintomi sono inequivocabilmente riconducibili all'allergia in genere	I sintomi non sono di solito così facilmente riconducibili ad una causa particolare; il perché non è chiaro.
Può essere pericolosa per la vita	Non pericolosa per la vita
Le manifestazioni cliniche rimangono costanti all'esposizione dello stesso allergene	La reazione alla sostanza che la provoca spesso può variare a seconda di condizioni e/o circostanze della persona

Patologie varie

La diagnosi differenziale va anche posta con le seguenti patologie:

Patologia	Patologia
Anoressia nervosa	Gastroenterite batterica
Sindrome Auricotemporale	Gastroenterite virale
Bulimia	Reflusso gastroesofageo
Celiachia	Giardiasi
Colite pseudomembranosa da C. difficile	Ernia Iatale
Costipazione	Mal. Infiammatoria Intestinale
Diverticolite	Intolleranza al lattosio
Diverticoli uretrali	Disordine della motilità intestinale
Disordini delle motilità esofagea (Acalasia)	spasmi dell'esofago
Disfunzione delle corde vocali	Esofagiti
Orticaria	Avvelenamento
Gastrite acuta	Gastrite cronica
VIPoma	Malattia di Whipple

Classificazioni

Classificazione etiologica

• Deficienze enzimatiche :

1. Lattasi
2. Galattochinasi
3. Galattosio-1-fosfato-uridiltransferasi
4. Fenilalanina 4-monossigenasi (fenilchetonuria) .

• Ammine vasoattive :

1. Istamina : Pesce (sgombro specialmente in scatola), crauti, salsiccia, vino
2. Tiramina : Formaggio, vino,
3. Feniletilamina: Cioccolato
4. Serotonina : Banane

• Reazioni pseudo allergiche:

1. Additivi alimentari
2. Reazioni ad inquinanti/impurità : alimenti contaminati con batteri, sostanze chimiche

Classificazione etio-patologica

L'inguadramento nosografico delle manifestazioni patologiche mediate dagli alimenti conseguenza di reazioni allergiche e non, è complesso ed oggetto di ricerche in continua evoluzione. Di seguito sono indicate i diversi schemi classificativi:

• il primo valuta solo le manifestazioni di tipo allergico e non principali con una sintesi delle manifestazioni cliniche, delle cause immunopatologiche e dei principali alimenti scatenanti;
• il secondo valuta la totalità delle manifestazioni allergiche e non nella loro totalità distinguendole per organo ed apparato colpito.

TAV. 1 - Tipi di allergie alimentari - Sec.: Julie Wang* & Hugh A. Sampson, (2009)

Patologia	Patogenesi	Manifestazioni cliniche	Immunopatologia	Alimenti scatenanti più comuni	Diagnosi
Orticaria , Angioedema , Anafilassi	IgE	Cutanee, gastrointestinali, sintomi respiratori	Reazione crociata con IgE che provoca il rilascio dei mediatori	Allergeni principali: latte, uovo, frumento, soia, arachidi, nocciole, pesce e crostacei	Storia clinica e Prick test o RAST positivo; test da scatenamento orale
Sindrome Allergica Orale (OAS)	IgE	Sintomi orofaringei moderati, primariamente: prurito, angioedema	Sensibilizzazione primaria alle proteine omologhe alle proteine del cibo di certi tipi di frutta/verdura	Frutta e vegetali crudi	Soria clinica e prick test positivo a rilevanti allergeni alimentari (Prick + Prist); test da scatenamento orale con cibi fresci, negativo con cibi cotti
Anafilassi esercizio indotta cibo-dipendente (FDEIA)	IgE	Anafilassi scatenata dal cibo solo se l'ingestione è seguita dall'esercizio fisico	Incremento del rilascio dei mastociti e alterazione della permeabilità intestinale quando l'assunzione del cibo è seguita dall'esercizio fisico	Frumento, crostacei e sedano sono i cibi più comunemente scatenanti
Dermatite atopica / Eczema	Mista: IgE/ non-IgE	Infiammazione cronica della pelle con prurito	Attivazione IgE mediata dai mastociti (mast cell) cutanei; fase ritardata: infiltrazione di cellule infiammatorie, inclusi gli eosinofili e cellule T	Uova, frumento, latte, soia e altri
Gastroenteropatia Eosinofila	Mista: IgE/ non-IgE	Disfagia, crescita modesta, disturbi addominali: nausea e vomito	Infiltrazione Eosinofila del tratto gastrointesinale, giocano un ruolo cruciale i mediatori degli eosinofili, p.e.: IL-5 e eotassina	Diversi cibi	Storia clinica, Prick test, endoscopia e biopsia, dieta di eliminazione e test da scatenamento orale
Enterocoliti indotte dalle proteine alimentari (FPIES)	non-IgE	Emesi ritardata, diarrea 2 ore dopo l'ingestione, nei casi severi: nel 15% ipertensione	Incremento del TNFα, decremento del TGFα	Latte,soia, cereali	Negatività a prick test: dieta di eliminazione di proteine alimentari con scomparsa dei sintomi in 24-72 h e ricorrenza dopo 1-2 h la risomministrazione; possibile ipotenzione (shock)
Proctocoliti indotte dalle proteine alimentari	non-IgE	Strie di sangue nelle feci dei bambini	Infiltrazione eosinofila del colon	Latte, e soia, insorge anche assumendo il latte materno	NNegatività a prick test: dieta di eliminazione di proteine alimentari con scomparsa dei sintomi in 24-72 h dei sanguinamenti; endoscopia e biopsia; test da scatenamento induce sanguinamento in 72 h

Classificazione patologica

Reazione avverse ai cibi - Sec.: Matthew I Fogg & Jonathan M Spergel (2003) ;

• Reazioni avverse agli alimenti non immuno-mediate
  • Metaboliche:
    • Deficit dell'enzima disaccaridasi: deficit di lattasi
    • Favismo: deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi
    • Insufficienza pancreatica: fibrosi cistica
  • Farmacologiche
    • Caffeina, istamina, tiramina
  • Tossiche
    • Dolcificanti e conservanti: metabisolfito di sodio
    • Coloranti: tartazina
    • Tossine batteriche e fungine: C. botulinum, aflatossina , Claviceps purpurea
    • Veleno di pesce: scromboide, ciguatera
    • Contaminanti: metalli pesanti: piombo, stagno, rame, zinco, mercurio, pesticidi, bifenili policlorurati (PCBs) , bifenili polibromurati (PBBs), insetticidi, erbicidi, fungicidi, fertilizzanti, auxinici (antibiotici),

• • Infettive
    • Parasitiche: Giardia spp. ,
    • Batteriche: Salmonella spp. ,
    • Virali: epatiti
• Reazioni avverse agli alimenti immuno-mediate
• Allergie Ig-E-mediate per organo:
  • Gastrointestinali
    • Ipersensibilità gastrica immediata
    • Sindrome Allergica Orale (Sind. allergica alimentare associata al polline)
    • Stipsi e IgE sensibilizzazione al latte di mucca
  • Dermatologiche
    • Orticaria acuta ed angioedema
  • Respiratorie (rare)
    • Anafilassi (Sistemica multiorgano)
    • Anafilassi esercizio indotta cibo-dipendente (FDEIA)

• Reazioni avverse agli alimenti non immuno-mediate
  • Gastrointestinali
    • Enterocolite indotta dalle proteine alimentari
    • Proctite indotta dalle proteine alimentari
    • Enteropatia indotta dalle proteine alimentari
    • Malattia Celiaca
  • Dermatologiche
    • Dermatite erpetiforme
  • Respiratorie
    • Sind. di Heiner (emosiderosi polmonare indotta dagli alimenti)

Diagnosi precoce

La diagnosi di allergia alimentare si basa ancora principalmente sulla storia clinica dettagliata e un completo esame fisico del soggetto. Test clinici o di laboratorio servono solo come strumento aggiuntivo per confermare la diagnosi. Le indagini standard comprendono i test cutanei come il prick test e test in vitro per gli anticorpi IgE specifichi, e le prove orali da scatenamento alimentari. Queste ultime quando correttamente eseguite continueranno ad essere il gold standard nell'iter diagnostico. Recentemente, i metodi diagnostici non convenzionali vengono sempre più frequentemente utilizzati, ma non possono sostituirsi ai precedenti; per il rischio che i risultati non siano correlati con l'alimento causa di allergia.

Risvolti psicologici

La mancanza di opportuni strumenti di indagine sull'impatto psicologico delle allergie alimentari nei pazienti e nei loro familiari, rende difficile quantizzare le implicazioni psicopatologiche di questa patologia di frequente risconttro nella popolazione specie giovanile . Fermo restando che i fattori psicologici non permettono di prevedere la severità dei sintomi nei pazienti ipersensibilità da allergia alimentare .

Il primo studio che conferma la presenza di un 'associazione tra allergie e disturbi dell'umore e d'ansia secondo i criteri del DMS IV è lo studio canadese di Patten SB, e Williams JV del 2007 . Lillestøl K, et al. 2010 valuta la depressione e l'ansia, con opportune scale e questionari, in soggetti con diagnosi di IBS e allergia alimentare (auto segnalata); rilevando con i criteri del DSM IV un aumento della patologia ansiosa del 34% e del 16% per quella depressiva .

Herbert LJ, et al. nel 2008 rileva che in soggetti con allergia alimentare, che hanno esperito un episodio di anafilassi rispetto soggetti allergici che non hanno avuto episodi, i livelli di autostima sono più bassi e sono rilevabili tratti ansiosi e depressivi, indicando così come un episodio di anafillassi può essere un indicatore affidabile di stress psicologico .

Nella celiachia si riscontrano tassi elevati di depressione [2].

L'uso di farmaci per le allergie (specie respiratorie, FDEIA compresa) come i cortisonici sistemici o gli inibitori dei lucotrieni, sono associati ad alti tassi di insonnia, depressione e anche di rischio di suicidio; cosa che impone una attenta vigilanza in tal senso da parte dei clinici . La FDA di nell'agosto del 2009 ha emanato un'avvertenza (BOX WARNIG) riferito al rischio di suicidio indotto da inibitori dei lucotrieni: Montelukast, Zafirlukast e Zileuton [3].

Trattamenti

Terapia non farmacologica

• Dieta di evitamento: evitare l'alimento sospetto il più che possibile.
• Counselling dietetico: istruire riguardo gli allergeni e mantenere una dieta bilanciata per quanto possibile.
• Manipolazioni dietetiche: in caso di pseudoallergia la dieta di eliminazione è seguita da una reintroduzione ogni 3 giorni di un nuovo alimento.

Terapia farmacologica di emergenza

• Kit di emergenza antiallergico: nei pazienti che hanno una allergia di tipo I e che possono sviluppare un episodio di tipo anafilattico: Il kit deve contenere un"auto iniettore [4] di adrenalina", antistaminici e steroidi iniettabili, utile una segnalazione nei propri documenti del tipo di allergia.

Dosaggi dell'adrenalina

Adulto

• 0.3 mL IM in sol. acquosa al 1:1000 iniettabile; il range normale è 0,2-0,5 mL in 10-15 min. Potrebbe essere necessario ridurre la dose di ml 0,2 nelle persone anziane o con noti problemi cardiaci.
• dispositivo auto-iniettabile 0,33 mg (Fastieckt [5] 0,33 mg)

prescrivibile in Fascia H [6] Pediatrico

• IM di dosaggio nei bambini è in base al peso: 0,01 ml/kg IM di diluizione 1:1000, non superare 0,3 ml IM in diluizione 1:2000 in 10-15min.
• dispositivo auto-iniettabile 0.165 mg (Fastieckt [7] 0,165 mg)prescrivibile in Fascia H [8]

Terapia farmacologica sintomatica

• Antiistaminici it: sono correntemente usati sia nella fase di mantenimento sia nelle fasi acute. Possono provocare sedazione, rischiosa in soggetti impegnati in attivita che richiedono vigilanza (p. e.: guida), specie le molecole di vecchia generazione.
• Antileucotrienici: hanno indicazione nella manifestazioni allergiche polmonari, il loro uso nelle allergie alimentari è da considerare sperimentale .
• Steroidi: nella fase acuta delle manifestazioni allergiche. Sono in assoluto i farmaci più efficaci sui sintomi dell'allergia alimentare e in generale sull'infiammazione; ma sono gravati da importanti effetti collaterali sistemici specie nell'uso prolungato. Le posologie di questi farmaci sono variabili tra le varie molecole in funzione di un rapporto di equivalenza posologica esistente tra i vari steroidi; e soprattutto in funzione della gravità e dal tipo di manifestazione patologica.
• Cromoglicato di sodio it en it o DSCG o Cromolyn: in pazienti con sintomi e segni gastrointestinali va usato nella fase di mantenimento a scopo profilattico per evitare o ridurre le eventuali recidive e la loro gravità, ha la caratteristica di non essere assorbito per os, e di avere un'ottima tollerabilità.

Nella esofagite eosinofila il sodio cromoglicato mostra una certa efficacia . Inoltre, in bambini con dermatite atopica l'uso per os dello stesso è in grado di ridurre la permeabilità intestinale patologica alle macromolecole allergizzanti; ; mentre è controverso, a tutt'oggi, l'uso per via topica .

Terapia etiologica

• La terapia di desensibilizzazione orale è suggerita solo nei casi di allergia di tipo I confermata per il latte o per le uova, poco efficace per le allergie al polline; i dosaggi dell'allergene in questo caso vanno incrementati regolarmente.

Se vi è un'allergia crociata tra un alimento e i pollini, la terapia desensibilizzante è utile contro i pollini nel 60% dei pazienti.

Terapie sperimentali

• Immunizzazione con DNA plasmidico (pDNA) .;
• L'uso di probiotici come il Lactobacillus rhamnosus .;
• Immunoterapia con allergeni di Listeria monocytogenes uccisi da calore come adiuvanti, che inducono la produzione di IFN-c .;
• Medicina tradizionale cinese .

Prognosi

• Sviluppo della tolleranza
  • In generale, la maggior parte di lattanti e dei bambini diventano clinicamente tolleranti all'ipersensibilità alimentare. In particolare, la maggior parte delle allergie "maggiori" sono al: latte, uova, soia e grano. Le allergie alle arachidi, alle noci, al pesce e frutti di mare sono le più persistenti .
  • Studi basati sulla popolazione generale, mostrano che l'85% dei bambini piccoli superano la loro allergia al latte o all'uovo all'età di età 3-5 anni .
  • Tuttavia, studi recenti hanno segnalato una maggiore incidenza delle allergie alle uova e al latte; in questi soggetti solo il 50% circa dei pazienti supera a 8-12 anni il disturbo ; gli stessi bambini hanno, però, continuato a ridurre nel tempo le percentuali di incidenza della loro allergia durante adolescenza.
  • Circa il 20% dei lattanti e dei bambini guariscono della loro allergia alle arachidi quando raggiungono un'età scolastica .
  • I bambini con allergie alimentari non-IgE mediate come la proctocoliti e l'enterocolite tipicamente risolvono le loro allergie alimentari nei primi anni di vita .
  • L'esofagite allergica eosinofila sembra essere un disturbo persistente .

• Prevenzione dagli allergeni: l'evitamento rigido dell'allergene è la misura terapeutica, strategicamente necessaria, per evitare reazioni allergiche. Tuttavia come l'evitamento rigido o come esposizioni accidentali alterino il corso naturale delle allergie alimentari rimane poco chiaro .

• La prevenzione della malattia atopica attraverso la dieta :
• Numerosi studi hanno valutato il ruolo della dieta materno-infantile sugli esiti della malattia atopica (Asma, dermatite atopica, allergia alimentare), in particolare grazie a studi su neonati a rischio sulla base storia di atopia familiare (almeno 1 parente di primo grado con una documentata malattia atopica). La maggior parte degli studi si sono concentrati sulla eliminazione di allergeni o su un ritardo nella loro introduzione nella fase di svezzamento. Tuttavia, le limitazioni nei disegni degli studi e il limitato numero di studi hanno minimizzato la capacità di trarre conclusioni certe, su una serie di possibili interventi.

Mancano prove certe che dimostrerebbero come l'evitamento di allergeni durante la gravidanza abbia un effetto protettivo; tuttavia, alcune evidenze sostengono che si ha una riduzione della dermatite atopica quando gli allergeni sono stati evitati dalla madre durante l'allattamento.

• Per i neonati a rischio, ma si è visto che l'allattamento esclusivo con latte materno per almeno 3 mesi protegge contro asma dei primi anni di vita. Negli studi di neonati a rischio che non sono stati allattati esclusivamente al seno per 4-6 mesi, evidenze deboli mostrano che l'utilizzo di specifiche formule a base di caseina parzialmente idrolizzata riescono a ridurre o ritardare il rischio di dermatite atopica rispetto alla alimentazione con latte vaccino intero; mentre le formule di latte a base di soia non sembrano offrire un vantaggio rispetto più comune latte artificiale a base di latte vaccino intero.
• Nessuna prova convincente sostiene la necessità di uno svezzamento con alimenti nuovi dopo i 4-6 mesi di la vita.
• Una volta che la malattia allergica è diagnosticata, è necessaria l'eliminazione degli allergeni dalla dieta.
• Studi futuri chiariranno il ruolo della dieta di eliminazione nella prevenzione delle allergie alimentari.

Postumi e follow up

Prevenzione

Svezzamento dal latte materno

L'allattamento al seno evita l'allergia alle proteine del latte vaccino fino allo svezzamento.

Le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità OMS suggeriscono di ritardare questa fase di diversificazione alimentare [9](FR) ; ritenendo che un eventuale immaturità del sistema immunitario dei bambini, può essere causa di allergie in futuro. Non vi è, però, alcuna prova sperimentale che ciò sia in grado di ridurre i problemi delle allergie in età pediatrica . Al contrario, modelli animali tendono a mostrare che l'esposizione precoce ad allergeni alimentari riesce ad indurre meglio la tolleranza orale e ridurre quindi il rischio di sviluppare allergie in età pediatrica . Ciò sembra confermato anche da alcuni studi osservazionali .

Il problema, pertando, della scelta tra lo svezzamento precoce o ritardato nel tempo resta a tutt'oggi irrisolto.

Prevenzione dalle reazioni ai vaccini

Vi sono dati scientifici che suggeriscono la somministrazione rutinaria della dose unica di vaccino per il morbillo-parotite-rosolia a tutti i pazienti con allergia all'uovo, anche quelli con gravi reazioni anafilattiche dopo l'ingestione di uova .

Nel bambino con una storia precedente di reazione al vaccino morbillo-parotite-rosolia, va considerata la possibilità di un'allergia alla gelatina, neomicina, o un altro componente presente nel vaccino. Se il paziente ha una storia clinica di allergia all'uovo ed ha avuto reazioni sistemiche (ad esempio: anafilassi) in seguito all'ingestione di uovo, la somministrazione del vaccino dell'influenza necessita di speciali esami diagnostici .

Dopo aver esaminato i rischi e i benefici, la pelle del paziente può essere testata con preparati diluiti del vaccino influenzale (prove intradermiche cutanee). Se i risultati al test cutaneo con il vaccino diluito sono positivi, il vaccino può essere somministrato in modo graduato nel tempo, con un regime multidose; se viceversa il risultato della prova cutanea è negativo, il vaccino può essere somministrato in modo rutinario con dose unica.

Linee guida

Le linee guida tra tutti i tipi di lavori scientifici prodotti danno: raccomandazioni di comportamento clinico; esse, infatti, sono prodotte con un processo di revisione sistematica periodica della conoscenza scientifica al fine di assistere clinici e pazienti, nei confronti delle problematiche valutate.

Di seguito alcune delle Linee Guida Internazionali più autorevoli e recenti in materia di:

Allergie alimentari

• Food allergy: a practice parameter. 2006 .

Test diagnostici

• Work Group report: oral food challenge testing. 2009 .
• Oral food challenge in children: an expert review. 2009 .
• Skin testing with food allergens. Guideline of the German Society of Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Physicians' Association of German Allergologists (ADA) and the Society of Pediatric Allergology (GPA) together with the Swiss Society of Allergology. 2008 .
• Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Part 2. 2008 .

Dermatologia

• Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. 2008 .
• Contact dermatitis: a practice parameter. 2006 .

Prevenzione scolastica

• School guidelines for managing students with food allergies. 2006 .

Normative

Aspetti Medico-legali

• Quando si eseguono test di scatenamento orale, occorre essere sempre pronti nel riconoscere e trattare immediatamente gli eventuali sintomi clinici avversi.
• Il personale deve essere adeguatamente qualificato e si deve disporre delle attrezzature necessarie per il trattamento delle reazioni anafilattiche come lo shock. Queste devono essere disponibili durante tutta la durata della prova di scatenamento alimentare orale e durante il periodo di osservazione; per il rischio reale di innescare una reazione allergica.
• I pazienti non dovono mai essere istruiti ad eseguire autonomamente un test al proprio domicilio.
• Se il paziente ha una storia di reazioni allergiche gravi dopo l'ingestione di allergeni alimentari, va fornita una specifica consulenza sotto forma di un piano di emergenza scritto con i trattamenti del caso.
• Inoltre, il paziente va educato su come assumere farmaci di emergenza (ad esempio, adrenalina iniettabile, antistaminici, ecc) atto a gestire al meglio l'eventualita di una crisi anafilattica pericolosa per l avita del soggetto.
• Inoltre, se il caso esiste, vanno incoraggiati i pazienti a custodire e portare con i farmaci di emenrgenza sempre, in modo che in qualsiasi momento essi dovessero servire devono essere prontamente disponibili.

Normativa sulla etichettatura degli alimenti

Le etichette di tutti gli alimenti sono regolate dalla Direttiva 2003/89/CE [10] e successive modifiche.

Scopo di questa direttiva è quello di dare ai consumatori informazioni complete sulla composizione dei prodotti con una etichettatura esauriente, specie rispetto il rischio di allergia o di intolleranza alimentare dovute all'assunzione di particolari alimenti.

Questa norma elimina una precedente disposizione che dava facoltà al produttore di non indicare i prodotti presenti in misura inferiore al 25% (regola del 25%), oggi il legislatore comunitario consente di non indicare i singoli ingredienti dei prodotti composti quando essi costituiscono meno del 2%; inoltre indica un preciso elenco degli allergeni alimentari che obbligatoriamente devono essere indicati sulle etichette dei prodotti alimentari. Inoltre, con questa direttiva non è più necessario indicare in ordine decrescente gli ingredienti e non è necessario indicare l'ingrediente che è presente più volte come ingrediente semplice o composto. L'elenco di questi alimenti allergizzanti è indicato nell'allegato III bis [11] introdotto con la direttiva 2003/89/CE [12] e successiva modifica 2006/142/CE [13].

Gli alimenti allergizzanti che vanno sempre indicati in etichetta, secondo l'ALLEGATO III bis della dalla Direttiva 2003/89/CE, articolo 6, paragrafi 3 bis, 10 e 11 sono:

• Cereali contenenti glutine (cioè grano, segale, orzo, avena, farro, kamut o i loro ceppi ibridati) e prodotti derivati, tranne:

a) sciroppi di glucosio a base di grano, incluso destrosio;

b) maltodestrine a base di grano;

c) sciroppi di glucosio a base d'orzo;

d) cereali utilizzati per la fabbricazione di distillati o di alcol etilico di origine agricola per liquori ed altre bevande alcoliche.

• Crostacei e prodotti a base di crostacei.
• Uova e prodotti a base di uova.
• Pesce e prodotti a base di pesce, tranne:

a) gelatina di pesce utilizzata come supporto per preparati di vitamine o carotenoidi;

b) gelatina o colla di pesce utilizzata come chiarificante nella birra e nel vino.

• Arachidi e prodotti a base di arachidi.
• Soia e prodotti a base di soia, tranne:

a) olio e grasso di soia raffinato;

b) tocoferoli misti naturali (E306), tocoferolo D-alfa naturale, tocoferolo acetato D-alfa naturale, tocoferolo succinato D-alfa naturale a base di soia;

c) oli vegetali derivati da fitosteroli e fitosteroli esteri a base di soia;

d) estere di stanolo vegetale prodotto da steroli di olio vegetale a base di soia.

• Latte e prodotti a base di latte (incluso lattosio), tranne:

a) siero di latte utilizzato per la fabbricazione di distillati o di alcol etilico di origine agricola per liquori ed : altre bevande alcoliche;

b) lattitolo.

• Frutta a guscio, cioè mandorle (Amygdalus communis L.), nocciole (Corylus avellana), noci comuni (Juglans regia), noci di anacardi (Anacardium occidentale), noci di pecan (Carya illinoiesis (Wangenh.) K. Koch), noci del Brasile (Bertholletia excelsa), pistacchi (Pistacia vera), noci del Queensland (Macadamia ternifolia) e prodotti derivati, tranne:.

a) frutta a guscio utilizzata per la fabbricazione di distillati o di alcol etilico di origine agricola per liquori ed altre bevande alcoliche.

• Sedano e prodotti a base di sedano.
• Senape e prodotti a base di senape.
• Semi di sesamo e prodotti a base di semi di sesamo.
• Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10 mg/l espressi come SO2.
• Lupini e prodotti a base di lupini.
• Molluschi e prodotti a base di molluschi.

Obblighi per gli esercizi pubblici

I pubblici esercizi e i laboratori artigiani come le: pasticcerie, gelaterie, panetterie, gastronomie, pescherie ecc, se utilizzano e/o vendono cibi con ingredienti allergizzanti sono sottoposti all'ordinanza del 29 gennaio 2010 (GU n.40 del 18-2-2010) del Ministero della Salute [14], valida fino al 31 dicembre 2010.

L'ordinanza recita testualmente all'art. 2 comma 2:

Chiunque operi nel settore della ristorazione deve informare il consumatore sull'eventuale presenza di allergeni di cui al decreto legislativo n. 114 del 2006, di cui alle premesse, negli additivi e miscele di additivi impiegati. .

Sanzioni

Il Decreto Legislativo n. 146 del 2 agosto 2007 stabilisce che il produttore di un alimento qualora violi la norma di indicare gli alimenti segnalati nell'ALLEGATO III bis della dalla Direttiva 2003/89/CE, è sottoposto al giudizio del Garante della Concorrenza e del Mercato, disponendo che la multa da 5 mila euro, venga portata a 500.000 euro con l'obbligo, in più, di modificare le etichette "incomplete".

Ciò per evitare come in passato che per l'esiguità delle sanzioni le norme venissero disattese.

Note

Bibliografia

Generale

• DAN L. Fauci, Harrison's Priciples of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2005, ISBN 0-07-140235-7.
• Brunton, Lazo, Parker, Goodman & Gilman - Le basi farmacologiche della terapia 11/ed, McGraw Hill, 2006, ISBN 0-07-142280-3.
• Warrell, Cox, Firth Benz, Oxford Textbook of Medicine 4th edition, Oxford Press, 2003, ISBN 0-19-262922-0.
• Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica., Elsevier, 2005, ISBN 8821427927.
• Carlo Zanussi, Terapia Medica Pratica, Milano, UTET, 2007, ISBN 88-02-05600-5.

Specifica

• Patterson, Greenberger, Leslie, Grammer, Patterson's Allergic Diseases 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2009, ISBN 1-58829-616-4.
• Shils, Olson, Shike, Ross, Modern Nutrition in Health and Disease 9th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, ISBN 0-683-30769-X.

Voci correlate

• Asma
• Orticaria
• Orticaria colinergica
• Orticaria solare
• Orticaria cronica
• Dermatite atopica
• Eczema
• Angioedema
• Shock anafilattico
• Reazioni di ipersensibilità
• Intolleranza
• Intolleranza al lattosio
• Pronto soccorso
• Allergia
• Immunologia
• Mastociti
• Mastocitosi
• Mastocitosi sistemica
• Mastocitosi cutanea
• Antistaminico
• Steroide
• Cromone
• Additivi alimentari
• Disturbi dell'alimentazione

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Collegamenti esterni

• Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica
• Soc. Italiana di Dermatologia Allergologica e Professionale
• EFIC The European Food Information Concil
• Associazione Italiana Allergie Alimentari
• (EN) Sito con un completo data base allergologico per alimenti
• (EN) Elenco Maggiori Siti mondiali sulle allergie alimentari
• (EN) European Academy of Allergy and clinical Immunology
• (EN) CDC.gov - p. Allergie alimentari
• (EN) American Academy of Allergy Asthma & Immunology - p. Allergie alimentari
• (EN) Asthma and Allergy Foundation of America
• (NL) p. Allergie alimentari
• (DE) Banca dati su oltre 4000 allergeni
• Elenco completo dei vari epitopi classificati per ogni alimento
• Nomenclatura degli allergeni
• Database delle proteine allergeniche

Riviste scientifiche

Affinché il lettore possa autonomamente seguire la letteratura clinica sull'argomento, vengono riportati i link alle principali riviste mediche specializzate:

• The Journal of Immunology
• Journal of Autoimmune Diseases
• The Journal of allergy and clinical immunology
• Clinical Reviews in Allergy and Immunology
• Pediatric Allergy and Immunology
• Clinical Reviews in Allergy
• Nutrition Bulletin
• Food and nutrition bulletin